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Dossier | Santé globale
Notre santé dépend de celle des autres
La diplomatie en santé globale existe depuis au moins 150 ans. Elle est devenue récemment un domaine d’activité et un sujet d’étude à part entière
Les diplomates négocient depuis longtemps des accords touchant, de près ou de loin, à la santé. Aujourd’hui, la santé globale devient de plus en plus un objectif direct de la politique extérieure. Ilona Kickbusch, professeure et directrice du Programme de santé globale à l’Institut universitaire de hautes études internationales et de développement (IUHEID), en a fait son champ de recherche.
Qu’est-ce que la diplomatie en santé globale ?
La diplomatie en santé globale comprend l’ensemble des négociations internationales qui touchent, directement ou indirectement, à la santé globale. C’est une ancienne pratique qui n’est devenue que récemment un champ de recherche et un domaine d’activité à part entière. Elle existe probablement depuis au moins 150 ans. Elle a commencé pour des raisons commerciales. A l’époque, les navires marchands suspectés de véhiculer des maladies comme le choléra ou la fièvre jaune, devaient rester en quarantaine dans les ports avant de pouvoir débarquer leurs marchandises et continuer leur route. Le problème, c’est que certains Etats soupçonnaient leurs rivaux d’utiliser cette mesure pour entraver le commerce. A un certain moment, les grands pays commerçants ont compris qu’il valait mieux se mettre d’accord et édicter des règles communes en matière de quarantaine.
Comment les choses ont-elles évolué ensuite ?
La diplomatie en santé globale s’est développée avec la création de l’Organisation de la santé, au sein de la Société des Nations à Genève puis celle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1948 dans le cadre de l’Organisation des Nations unies, toujours à Genève. Cette ville, on le voit, possède une longue expérience dans ce domaine. Cela dit, la diplomatie en santé globale n’est pas l’exclusivité de l’OMS. On la pratique aussi à l’Organisation mondiale du commerce (OMC), puisque les accords sur le commerce ou la propriété intellectuelle peuvent avoir un impact sur la santé des populations, ou encore au Conseil des droits de l’homme des Nations unies, car l’on considère la santé comme un droit humain. La santé globale fait également partie des négociations dans les clubs politiques comme le G8 ou le G20, où les dirigeants des pays les plus industrialisés se mettent d’accord sur le financement d’initiatives de santé publique à l’échelle planétaire, comme la création du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme en 2002.
Avez-vous des exemples concrets de négociations en santé globale ?
Dans le contexte de l’accès aux traitements, de nombreuses discussions tournent autour de la question de savoir qui peut fabriquer les médicaments et fixer leur prix ou encore qui a le droit de produire des génériques. Les gouvernements des pays développés ont un intérêt économique à protéger leur industrie pharmaceutique et à refuser que ne soient levées certaines réglementations en matière de commerce et de propriété intellectuelle. De l’autre côté, les pays en voie de développement souhaitent obtenir de meilleurs prix afin que la population puisse acheter des médicaments. Cela donne lieu à d’âpres négociations comme avec les génériques des antirétroviraux contre le VIH. Autre exemple : dans les années 1980-1990, la Thaïlande a eu un grave conflit avec les Etats-Unis à propos de l’importation du tabac, dont les méfaits sur la santé globale ne sont plus à démontrer. Le gouvernement thaïlandais ne voulait pas être forcé, pour des questions d’accords commerciaux, à retirer des réglementations mises en place pour lutter contre le tabagisme (interdiction de la publicité notamment). A l’issue d’une bataille assez dure contre le lobby des cigarettiers américains, la Thaïlande a pu maintenir, en l’adaptant, son système préventif.
Pourquoi l’IUHEID (ou Graduate Institute) s’intéresse-t-il à la diplomatie en santé globale ?
Ces dernières années, les Ministères des affaires étrangères s’impliquent davantage dans les négociations en santé globale car celles-ci mettent de plus en plus souvent en jeu les intérêts nationaux. C’est donc devenu une pièce incontournable des relations internationales qui représentent notre domaine d’étude. Concrètement, nous analysons les cas de figure où la politique extérieure sert ou dessert la santé globale. Nous remarquons ainsi que les diplomates ont joué un rôle très important et positif dans le cas des négociations autour de la Convention-cadre pour la lutte antitabac, le premier traité international, adopté en 2003, à avoir été négocié sous les auspices de l’OMS. Ils se sont également avérés utiles dans des réunions traitant du programme de l’OMS de préparation aux pandémies. Mais dans d’autres cas, nous l’avons vu avec l’exemple du tabac en Thaïlande, les intérêts de la politique extérieure d’un pays peuvent aller à l’encontre de ceux de la santé publique. Parfois aussi, la santé sert d’instrument à la politique extérieure avec, de nouveau, des conséquences positives et négatives. Elle peut ainsi être utilisée pour nouer de meilleures relations entre les pays, comme c’est le cas en général dans l’aide au développement. A l’inverse, on remarque que certaines actions visent à conquérir les cœurs et les esprits de la population sur le moment mais qu’elles ne valent rien sur le long terme. Il est arrivé qu’on construise un hôpital magnifique dans une région défavorisée avec de nombreuses promesses d’une vie meilleure. Et lorsqu’on revient quelques années plus tard, il est totalement vide.
La diplomatie en santé globale est-elle également engagée en cas de crise pandémique ?
La santé entre de plain-pied dans la politique extérieure dès lors que la sécurité sanitaire est en péril. Les virus ne connaissent pas les frontières. Prenez le cas du coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient qui est apparu en Arabie saoudite en 2012 (82 cas et 44 décès à ce jour dans le monde). De nombreuses négociations ont eu lieu pour gérer la pandémie et notamment prendre des mesures préventives concernant le pèlerinage à La Mecque qui rassemble chaque année des millions de personnes. Finalement, une tendance qui s’accentue avec le temps est celle de faire de la santé globale l’objectif premier de la politique extérieure. Dans ce cas, on ne s’occupe plus seulement de la santé de sa propre population mais aussi de celle des autres. De tous les autres. C’est le principe de la « Déclaration ministérielle d’Oslo », une initiative lancée en 2007 par un groupe de pays, comprenant la France, la Norvège, l’Indonésie et l’Afrique du Sud, et adoptée par l’ONU en 2010. Le texte considère que la santé est un des principaux objectifs de la politique extérieure du XXIe siècle. Dans la même veine, la santé globale fait partie des Objectifs du Millénaire pour le développement, adopté en 2000 par l’ONU et qui arrivent à échéance en 2015. De nombreux efforts ont été entrepris pour les atteindre, grâce à des initiatives visant, par exemple, à améliorer la santé de la mère et de l’enfant. La date butoir approchant, les négociations ont déjà commencé pour déterminer quelle suite donner à ce programme.
Qui sont les négociateurs en santé globale ?
Nous estimons que tout le monde est un négociateur de santé. Cela comprend les fonctionnaires des Ministères des affaires étrangères, de la santé ou encore du développement mais aussi les représentants de la société civile, de même que ceux du secteur privé. Cela est particulièrement visible dans les organisations hybrides telles que le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme ou le GAVI (Alliance globale pour les vaccins et l’immunisation) dans lesquelles sont représentés différents acteurs politiques et sociaux investis dans la santé globale.
Les diplomates professionnels sont-ils compétents en matière de santé ?
Plus la santé globale monte dans l’agenda politique, plus il y aura besoin de diplomates et de fonctionnaires des affaires étrangères qui devront se perfectionner en santé. C’est pourquoi nous proposons une formation de diplomatie en santé globale pour les diplomates en Suisse mais aussi à l’étranger. Nous attirons ainsi des acteurs de la santé, de la politique extérieure, des organisations non gouvernementales (ONG) ou encore des universités. L’un des buts de cette formation est que les participants apprennent la manière de parler et de réfléchir des uns et des autres. Ce n’est pas trivial. De par la nature de son travail, un diplomate ne s’exprime pas comme un médecin, plus direct. Les professionnels de la santé travaillent avec passion et se basent sur des preuves. Il est important que cette passion soit transmise aux diplomates et que ces derniers utilisent les mêmes preuves pour œuvrer dans l’intérêt national et, surtout, global. L’un ne va pas sans l’autre. Tout est interconnecté.
Comment la société civile intervient-elle dans ces discussions ?
La particularité de la diplomatie en santé globale, c’est qu’elle est ce qui se rapproche le plus d’une diplomatie publique. Chaque citoyen a intérêt à s’impliquer dans le débat. Nous remarquons que les diplomates ont absolument besoin de parler avec les représentants de la société civile, notamment des groupes de patients. Ces derniers, de leur côté, participent ou assistent aux négociations. D’ailleurs, à l’OMS cette année, pour la première fois, les représentants de la société civile ont utilisé les médias sociaux (Twitter, Facebook…) durant tout le temps des discussions. Chacun pouvait être au courant en direct et, le cas échéant, vérifier que le délégué de son pays n’était pas venu à Genève seulement pour se payer du bon temps. Cette transparence, qui tranche avec le secret généralement attaché aux négociations, oblige les politiques à rendre des comptes. Elle contribue à la démocratisation de la santé en général qui commence avec le rapport d’égal à égal avec son propre docteur et se termine avec une participation aux négociations internationales.
L’OMS ne devrait-elle pas se réformer si elle veut répondre à ces évolutions ?
L’OMS est déjà en train de se réformer depuis plusieurs années. Les ONG et la société civile ont joué un grand rôle dans les négociations autour de la Convention-cadre pour la lutte antitabac. Concernant la préparation aux pandémies, les diplomates ont discuté ferme avec les représentants du secteur privé. Quelqu’un a qualifié l’OMS de vaisseau mère. C’est en effet un gros navire, pas toujours facile à manœuvrer, mais qui est entouré par une myriade de petites embarcations. Ces cinq dernières années, le comité exécutif de l’agence a énormément changé. Il est toujours formé de 34 membres mais, en janvier dernier, une de ses réunions a rassemblé à Genève pas moins de 1000 personnes, histoire de pouvoir influer sur les décisions. Quant à l’Assemblée générale de l’OMS, qui rassemble 197 pays, elle mériterait une réforme. Dans ce cénacle, les négociations sont lourdes et ennuyeuses pour le grand public, ce qui fait que les médias ne relaient presque pas les résultats des débats. Par ailleurs, étant donné la structure de l’institution, les ONG ont de grandes difficultés à faire entendre leur voix. Cela dit, les différentes réunions de l’OMS mobilisent malgré tout à chaque fois tout un ballet diplomatique. En d’autres termes, en évoluant un peu, l’OMS pourrait jouer parfaitement le rôle de forum mondial de la santé globale.