1.1 Considérations générales

      De nos jours, la marche en haute et très haute montagne  ¹  n'est plus seulement une affaire de spécialistes. En effet, la société occidentale, suite à un développement économique sans précédent, offre aujourd'hui à une grande partie de sa population un large accès aux loisirs, notamment dans les domaines sportif et touristique. Parmi les citadins, toujours plus nombreux, on observe souvent ce désir de retrouver le contact avec le milieu naturel, au moins pour le temps des vacances, désir parfois associé à une recherche d'exotisme. Les régions himalayennes présentent, à ce point de vue, de nombreux atouts : vastes régions montagneuses, aux paysages d'une grande diversité et d'une exceptionnelle beauté, qu'on ne peut rejoindre qu'à pied ou à dos de mulet (aspect 'nature'), associées à un dépaysement garanti, lié au fait que la culture asiatique est fort différente de la culture occidentale (aspect 'exotisme'). Le Népal accueillerait chaque année plus de 60'000 randonneurs en provenance des pays occidentaux ⁵⁹. En 1997, 8'000 Suisses se sont rendus au Népal (ils étaient 7'300 en 1996 et 6'200 en 1995)  ² .

      La pathologie de haute altitude touche donc de plus en plus de monde et l'effort fait pour améliorer la diffusion de l'information sur les dangers de la montagne, au cours des dernières décennies, mérite d'être poursuivi. En effet, le mal d'altitude ou mal aigu des montagnes (MAM) peut affecter toute personne qui monte à plus de 2'500 mètres d'altitude. La baisse de la pression partielle d'oxygène dans l'air, d'autant plus importante que l'altitude atteinte est élevée, est à l'origine de cette pathologie. Celle-ci est, dans la plupart des cas, bénigne et spontanément régressive, mais peut parfois évoluer vers l'oedème cérébral de haute altitude (OCHA), potentiellement mortel.

      Ce travail constitue l'un des volets d'une étude menée en octobre 1998. L'autre volet de l'étude, effectué par le Dr Samuel Gaillard, consistait à comparer nos résultats avec ceux de l'étude réalisée par le Dr Bengt Kayser, en 1986, dans les mêmes

      conditions ²⁸. M. Gaillard a entre autres cherché à mettre en évidence une modification du comportement des marcheurs en faveur d'une meilleure acclimatation, suite à une plus large diffusion de l'information sur le MAM au cours de cette dernière décennie.

      Dans ce travail, un nouveau questionnaire d'évaluation du MAM dit 'de Lake Louise' a été comparé à l''Environmental Symptoms Questionnaire' ('ESQ') ⁵⁵, déjà reconnu comme fiable et utilisé jusqu'alors dans la plupart des enquêtes épidémiologiques sur le mal aigu des montagnes, afin vérifier la validité du premier en milieu himalayen. En effet, la comparaison de ces deux questionnaires a déjà été faite dans les Alpes ⁵, mais pas encore dans l'Himalaya, où la vitesse de progression et les altitudes atteintes diffèrent notablement.

1.2 Plan de l'ouvrage

      Quelques lignes sur la physique atmosphérique concluent cette introduction. Le chapitre suivant nous familiarise avec divers historiens, missionnaires ou savants qui furent eux-mêmes victimes du MAM ou dont les découvertes firent progresser la compréhension de cette pathologie. Un exposé sur les connaissances actuelles du MAM suit et enfin, un compte-rendu de la méthode utilisée pour réaliser notre étude clôt la première partie.

      La seconde partie expose les résultats de l'étude : tout d'abord, les caractéristiques de la population étudiée puis, les corrélations existant entre les deux types de questionnaires et enfin, les corrélations entre les différentes caractéristiques de la population et la prévalence du MAM, afin de mettre en évidence d'éventuels facteurs de risque. Une discussion sur les résultats de l'étude et les conclusions qui en découlent terminent cet ouvrage.

1.3 Quelques notions de physique  ³ 

      L'oxygène constitue 21% des gaz atmosphériques, quelle que soit la valeur de la pression barométrique (qui correspond au poids de l'atmosphère). Comme celle-ci diminue avec l'altitude, il en va de même pour la pression partielle d'oxygène. La pression barométrique vaut environ 760mmHg au niveau de la mer et environ 253mmHg au sommet de l'Everest (8'850 mètres d'altitude). La pression partielle d'oxygène est alors respectivement de 159mmHg et de 53mmHg dans l'air et de 105mmHg (14kPa) et d'environ 33mmHg (4,4kPa) dans le sang artériel, au repos. Ces valeurs, rencontrées en altitude extrême, ne sont tolérées que par les organismes acclimatés, c'est-à-dire dont la montée en altitude a été progressive (sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois pour ce qui est de l'Everest). En effet, si une telle hypoxémie survient de façon aiguë, elle est le plus souvent létale.

      Cependant, la pression barométrique ne diminue pas de façon linéaire avec l'altitude : si la température était constante, la chute de pression se ferait de manière exponentielle, en raison du poids de l'atmosphère supérieure qui comprime les gaz atmosphériques inférieurs. Mais parce que la température diminue avec l'altitude (d'environ 1°C tous les 150 mètres), indépendamment de la latitude, la pression baisse plus rapidement que ne le prédisent les lois exponentielles (en 1906, Nathan Zuntz, physiologiste allemand, a démontré qu'une élévation de la température ambiante augmente la pression barométrique et inversement). La pression barométrique varie donc également avec les saisons : l'hiver est ainsi une saison peu propice à l'escalade des hauts sommets, car non seulement le froid y est plus intense, mais en plus celui-ci entraîne une chute plus importante de la pression partielle d'oxygène de l'air.

      L'atmosphère est divisée en trois couches sur la base de la température :

• la troposphère, dans laquelle se déroulent les phénomènes météorologiques et où la température décroît de manière linéaire jusqu'à - 60°C, s'étend du niveau de la mer jusqu'à 9'000 mètres d'altitude aux pôles et jusqu'à 19'000 mètres à l'équateur.
• la stratosphère, au-delà de la troposphère, s'étend sur 10 à 12 kilomètres 'd'épaisseur' ; la température y est constante (- 60°C).
• la région atmosphérique qui surplombe ces deux zones renferme notamment la ionosphère qui permet la transmission des ondes radiophoniques.

      Il apparaît donc que la troposphère est plus 'épaisse' au niveau de l'équateur et qu'elle s'amincit au fur et à mesure qu'on se rapproche des pôles. Car il y a dans la stratosphère située au-dessus de l'équateur une masse très importante d'air froid qui 'pèse' sur la troposphère sous-jacente. Ainsi, la pression barométrique varie également en fonction de la latitude : la pression partielle d'oxygène est plus importante sur un sommet de 6'000 mètres d'altitude proche de l'équateur que sur un sommet de même altitude plus éloigné de la latitude équatoriale. L'Everest est donc situé à une latitude favorable à son escalade et, s'il était plus éloigné de l'équateur, il serait probablement impossible d'atteindre son sommet sans apport artificiel d'oxygène. En effet, il semble que la pression partielle d'oxygène au sommet de l'Everest correspond à l'hypoxie maximale qui peut être tolérée par l'organisme humain.

      Le froid est, avec l'hypoxie, le facteur de stress le plus important rencontré en altitude. Pour refroidir l'organisme, la présence ou l'absence de vent joue un rôle plus déterminant que la température elle-même. On peut rencontrer des vents allant jusqu'à 200km/h au sommet du Mont-Blanc et jusqu'à 300km/h sur l'Everest.

      L'humidité absolue de l'atmosphère (quantité de vapeur d'eau par unité de volume de gaz) diminue avec la température. Ainsi, en altitude, même si l'air est saturé en vapeur d'eau, l'humidité effective est très basse. Cette sécheresse de l'air favorise la déshydratation de l'organisme en amplifiant les pertes insensibles, via la transpiration et la respiration. De plus, l'augmentation de la fréquence respiratoire, en réaction à l'hypoxie d'altitude et à l'effort, contribue également à accentuer ces pertes. Au-delà de 6'000 mètres, il convient d'absorber trois à quatre litres de liquide par jour pour pouvoir maintenir une diurèse d'un litre et demi par jour.

3.1 Cinétique

      Les symptômes apparaissent progressivement six à douze heures après l'arrivée en altitude et ont d'autant plus de risque de survenir que l'altitude atteinte est élevée et que la vitesse d'ascension a été rapide ^{3,17,19,33,47}. En général bénins, ils disparaissent spontanément en 24 à 48 heures (au plus tard au cours du quatrième ou cinquième jour), si on reste à l'altitude à laquelle ils sont apparus. Ils ne réapparaissent plus à cette altitude, mais peuvent récidiver plus haut. S'ils persistent, il ne faut pas poursuivre l'ascension, car cela entraînerait inévitablement une aggravation des symptômes, voire une évolution vers un oedème cérébral ou un oedème pulmonaire, très invalidants et potentiellement mortels. Toutefois, il arrive que les symptômes empirent, même sans poursuite de l'ascension. Il faut alors redescendre sans tarder : une descente de seulement 500 mètres de dénivelé peut suffire à les faire disparaître (sinon, il faut continuer à descendre jusqu'à ce qu'ils aient disparu ou soient devenus très légers).

3.2 Facteurs de risque

      Une personne ayant déjà été victime d'un MAM ou d'un OPHA a plus de risque de tomber à nouveau malade que quelqu'un qui n'a jamais souffert de l'altitude ²⁵. Personne n'est néanmoins totalement à l'abri. En effet, la susceptibilité au mal des montagnes d'un individu peut varier dans le temps : on peut être monté de nombreuses fois à plus de 2'500 mètres sans n'avoir jamais présenté aucun symptôme et un beau jour, sans raison particulière, se retrouver dans l'impossibilité de continuer son ascension, terrassé par un mal de tête terrible ou par un oedème pulmonaire (ce phénomène est connu même des alpinistes les plus chevronnés). Certaines études semblent montrer que les jeunes sont plus souvent atteints de MAM ^11,17,25. D'autres travaux mentionnent également comme facteurs de risque l'obésité ou le sexe féminin ^25,28, mais ces derniers facteurs ne ressortent pas systématiquement. Selon d'autres études encore, une plus faible augmentation de la ventilation en réponse à l'hypoxie serait un facteur de risque ^3,44,45,61. Mais là aussi toutes les études ne concordent pas ! En 1998, Roach ⁴⁹ a effectué des observations chez des alpinistes en route pour le sommet du Mont McKinley (6'194m), en Alaska. Il constata, chez ceux qui présentaient une désaturation de l'oxyhémoglobine plus importante à 4'200 mètres, une plus forte incidence de MAM, lors de la poursuite de l'ascension. Chez tous ceux qui souffraient du MAM, le taux de saturation de l'oxyhémoglobine était inférieur à 84% (valeur prédictive positive de 100%), mais seulement 55% de ceux qui présentaient cette valeur n'étaient pas malades (valeur prédictive négative de 31%).

3.3 Le mal aigu des montagnes (MAM)

      Le symptôme indispensable au diagnostic de mal aigu des montagnes est la céphalée. Il peut s'accompagner d'autres symptômes :

• des troubles du sommeil, allant d'une légère perturbation du sommeil à l'insomnie complète.
• des troubles digestifs, allant de la légère perte d'appétit à l'anorexie complète et/ou de discrètes nausées jusqu'aux vomissements. Il y a parfois une sensation de 'gueule de bois'.
• de la fatigue et une sensation de faiblesse qui peuvent aller jusqu'à la lassitude extrême, avec chute des performances physiques, irritabilité et désir d'isolement.
• des vertiges, une sensation d'étourdissement qui peuvent, à un stade avancé, évoluer vers une ataxie.

      Les symptômes et signes révélant un MAM sévère sont les céphalées sévères, la lassitude extrême, avec irritabilité et désir d'isolement, l'ataxie et les vomissements. Ils en imposent pour une descente aussi immédiate que possible, car ils parlent pour un oedème cérébral débutant pouvant évoluer vers le coma et la mort. Si les symptômes ne sont pas très francs, il faut surveiller l'évolution du malade (une personne atteinte d'oedème cérébral perd peu à peu la capacité d'évaluer elle-même son état physique et mental).

      Les signes cliniques qui peuvent accompagner les symptômes du MAM sont :

• des oedèmes sous-cutanés périphériques ayant une ou plusieurs localisations (mains, pieds et/ou visage). Ils se rencontrent aussi chez les personnes exemptes de symptômes, mais sont tout de même plus fréquents chez les malades (Hackett a trouvé, à 4'243 mètres d'altitude, une incidence de 18% chez les personnes bien portantes et de 64% chez celles qui souffraient de MAM). Ils seraient deux fois plus fréquents chez les femmes ^16,19.
• des troubles de l'état mental qui peuvent s'aggraver selon le schéma suivant :
  1. léthargie, lassitude
  2. désorientation, confusion
  3. stupeur, diminution de l'état de conscience
  4. coma
• une ataxie (objectivée par une marche talon contre orteil ou un test de Romberg) pouvant être de plus en plus marquée :
  1. manoeuvres pour garder l'équilibre
  2. impossibilité de marcher sur une ligne droite
  3. chute
  4. impossibilité de se lever
• des râles pulmonaires discrets se rencontrent fréquemment en altitude, sans que la personne soit forcément malade. Néanmoins, comme dans le cas des oedèmes périphériques, ils se retrouvent davantage chez les malades : dans l'étude de Hackett, 23% de tous les sujets, malades ou non, en sont atteints à 4'243 mètres, contre 60% des sujets malades ¹⁹.

      L'aggravation de ces signes avec apparition d'une ataxie, d'irrationalité, d'hallucinations et de nébulisation de la conscience sont fortement évocateurs d'un oedème cérébral de haute altitude : la descente doit être immédiate.

      D'autres signes se rencontrent de façon plus sporadique : apparition d'une vision trouble due à une hémorragie rétinienne (elle-même sans gravité) ou à un oedème papillaire (compatible avec un OCHA). Les réflexes ostéo-tendineux peuvent devenir très vifs et le signe de Babinski peut devenir positif. Il peut y avoir une paralysie des muscles oculaires avec diplopie.

      Au fur et à mesure que le MAM progresse, peuvent également survenir des symptômes et des signes d'oedème pulmonaire : une dyspnée qui s'accompagne souvent d'un pouls rapide et d'une cyanose. Les céphalées s'aggravent et l'ataxie devient telle que le patient ne peut même plus se tenir assis (ataxie tronculaire). Puis s'installe un coma et une respiration irrégulière. Sans traitement, la mort survient en quelques heures (au maximum en 48 heures).

3.4 L'oedème pulmonaire de haute altitude (OPHA)

      Comme pour le MAM, l'OPHA est d'autant plus fréquent que l'altitude atteinte est élevée et que la vitesse d'ascension a été plus rapide ^4,33 :

      

Incidence de l'oedème pulmonaire de haute altitude (OPHA)
Altitude atteinte	Vitesse d'ascension	Incidence
4'559m (Alpes)	2 à 4 jours	0,2%
5'450m (Himalaya)	6 jours	2,3%
4'559m (Alpes, pas d'antécédent d'OPHA)	22 heures	11%
5'500m (Himalaya, soldats)	par avion	15,5%
4'559m (Alpes, avec antécédent d'OPHA)	22 heures	60%
Adapté de l'article de P. Bärtsch : Klinik und Pathophysiologie der Höhenkrankheit 4.

      Les patients qui souffrent de cette affection commencent par avoir une dyspnée d'effort plus marquée que celle des autres marcheurs. Elle s'accompagne souvent d'une fatigue inhabituelle et d'une toux sèche. Ils présentent des râles crépitants à l'auscultation pulmonaire, ainsi qu'une tachypnée et une tachycardie. L'apparition d'une dyspnée de repos signe l'aggravation des symptômes. Puis surviennent une cyanose et des expectorations mousseuses, parfois hémoptoïques. Le patient est le plus souvent subfébrile, mais il arrive que la température monte jusqu'à 39°C ⁴.Au stade de la dyspnée d'effort, il faut stopper l'ascension pour quelques jours. S'il n'y a pas d'amélioration après quelques jours de repos ou si les symptômes s'accentuent, la descente immédiate est impérative. L'oedème pulmonaire s'aggrave fréquemment pendant la nuit. Aux stades avancés de l'oedème pulmonaire apparaissent des symptômes d'OCHA.

3.5 Poser le diagnostic

4.1 Alcalose respiratoire et compensation rénale

      La première réaction d'adaptation de l'organisme à l'hypoxie est l'augmentation de la ventilation. Elle est proportionnelle au degré d'hypoxie et permet de maintenir aussi longtemps que possible la pression partielle d'oxygène dans le sang artériel (PaO₂) dans les limites des valeurs que le sujet présente au niveau de la mer. A 5'800 mètres d'altitude, la ventilation au repos a déjà doublé. Néanmoins, à partir d'une certaine altitude, l'hyperventilation ne peut plus compenser complètement l'hypoxémie et le sujet le perçoit notamment par une nette diminution de sa capacité maximale d'effort. Déjà à 2'500 mètres, celle-ci est diminuée de 5 à 10%. Au sommet de l'Everest, où la PO₂ inspirée est de 42,5mmHg, la consommation maximale d'oxygène (VO₂max) est réduite à environ 1 litre par minute, ce qui correspond à 20-25% des valeurs rencontrées au niveau de la mer. Cette consommation équivaut à celle d'une marche lente  ²⁴ .

      L'hyperventilation entraîne une baisse de la pression partielle de CO₂ dans le sang artériel et, par conséquent, une alcalose respiratoire. L'augmentation du pH stimule alors l'excrétion rénale de bicarbonates, les reins cherchant ainsi à compenser l'alcalose par une acidose métabolique. Cette compensation rénale s'effectue lentement, sur plusieurs jours, d'où la nécessité d'une acclimatation, c'est à dire d'une montée progressive en altitude, qui laisse au corps le temps d'effectuer les modifications physiologiques nécessaires pour s'adapter à l'hypoxie. On sait en effet qu'une bonne acclimatation diminue le risque de survenue du mal aigu des montagnes ^{4,17,25,36,45} (cf. chapitre 5 'Acclimatation et prévention'). La compensation rénale de l'alcalose peut être complète jusqu'à environ 5'000 mètres. Au-delà, le pH reste alcalin et ce d'autant plus que l'altitude est plus élevée (entre 7.41 et 7.46 à 5'800 mètres, 7.47 à 6'300 mètres, 7.55 à 8'050 mètres, > 7.7 à 8'848 mètres)  ²⁵ .

4.2 Réponse de la ventilation à l'hypoxie (RVH)

      La réponse de la ventilation à l'hypoxie correspond à l'augmentation de la ventilation qui fait suite à la chute de la pression partielle d'oxygène dans l'air inspiré. Elle survient dès que la pression partielle d'oxygène atmosphérique est inférieure à 100mmHg, ce qui correspond à une altitude d'environ 3'000 mètres. La pression partielle d'oxygène dans le sang artériel est alors d'environ 60mmHg et la saturation de l'hémoglobine en oxygène de 91%. Cette valeur est critique, car elle se trouve juste au début de la pente raide de la courbe de dissociation de l'hémoglobine et toute baisse supplémentaire de la PaO₂ (par exemple, en cas d'affection des voies respiratoires, d'hypoventilation pendant le sommeil, de prise de sédatifs) entraîne une chute rapide de la saturation en oxygène ¹¹.

      L'intensité de la réponse ventilatoire à l'hypoxie est déterminée par la sensibilité des chémorécepteurs périphériques, sensibilité qui varie d'un individu à l'autre : pour une même baisse de la PIO₂, certains répondront par une augmentation plus importante de la ventilation. La RVH est émoussée chez les habitants d'altitude et chez ceux qui ont vécu pendant plusieurs décennies en altitude. Les chémorécepteurs périphériques, sensibles à la baisse de la PaO₂, se trouvent au niveau du glomus carotidien (juste au-dessus de la bifurcation de l'artère carotide commune). Ils effectuent la transmission d'un signal chimique en un signal électrique (stimulus neurologique) qui va stimuler les centres respiratoires bulbaires. On pense que la chémodétection de l'oxygène par les cellules glomiques carotidiennes s'effectue par l'intermédiaire de canaux potassiques sensibles à l'O₂  ²⁶ . L'expérimentation animale a montré qu'une perte de l'innervation des corps carotidiens, suivie d'une exposition à l'hypoxie, entraînait une dépression respiratoire due à l'effet dépresseur central de l'hypoxie  ²⁷ . Les chémorécepteurs carotidiens sont sensibles à l'hypoxie, à l'hypercapnie, à l'acidose et aux agents chimiques qui interfèrent avec la phosphorylation oxydative ^45,58.

      Les chémorécepteurs centraux du tronc cérébral répondent, quant à eux, aux modifications du pH du liquide céphalo-rachidien (LCR). L'hypoxie, qui entraîne une augmentation de la fréquence respiratoire via les récepteurs carotidiens, est suivie d'une alcalose respiratoire avec augmentation du pH du LCR, augmentation qui pousse les récepteurs centraux à freiner la réponse ventilatoire, atténuant ainsi la tachypnée. L'acidose métabolique rénale et une modification du seuil de sensibilité des chémorécepteurs centraux et périphériques permettent néanmoins de poursuivre la stimulation ventilatoire. Il y aurait, en effet, une augmentation significative de la RVH après plusieurs jours en hypoxie ³.

      Dans l'une de ses études, Richalet a montré que les sujets qui avaient la RVH la plus faible avaient plus de risque de développer un MAM ou un OPHA ⁴⁵. D'autres auteurs ont fait la même constatation ^4,30,44. Néanmoins, il semble que ceux qui ont atteint le sommet de l'Everest sans apport artificiel d'oxygène n'avaient pas toujours une RVH plus marquée que celle des sujets-contrôle  ²⁸ . A première vue en effet, une RVH vive, en maintenant la PAO₂ aussi élevée que possible, devrait constituer une protection contre une hypoxie trop importante et donc contre le MAM. Cependant, la baisse de la PaCO₂ qui entraîne une vasoconstriction cérébrale est aussi plus importante. Il s'ensuivrait une diminution plus marquée du flux sanguin cérébral que chez ceux qui ont une RVH faible et donc davantage de troubles des fonctions supérieures. D'ailleurs, les personnes qui vivent en altitude et dont on sait qu'elles sont moins susceptibles de souffrir du MAM, ont une RVH émoussée, peut-être suite à une adaptation tissulaire à l'hypoxie.

      L'étude des fonctions pulmonaires en altitude, montre une augmentation du flux expiratoire de pointe dès qu'on se trouve à plus de 3'000 mètres, à cause de la diminution de la densité de l'air, sauf chez les sujets atteints d'un MAM sévère. Par contre la capacité vitale forcée et le MEF₂₅ sont diminués (augmentation du volume sanguin pulmonaire, oedème interstitiel ?). Toutes ses valeurs reviennent aux valeurs initiales dès le retour au niveau de la mer. Un syndrome restrictif a été mis en évidence chez les sujets souffrant de mal chronique des montagnes ¹⁴.

4.3 Respiration périodique nocturne

      Au niveau de la mer, la respiration périodique nocturne, qui se traduit par quelques épisodes d'apnée se greffant sur un rythme respiratoire régulier, survient habituellement au cours de la phase d'endormissement. En altitude, elle survient à n'importe quel moment du sommeil et d'autant plus fréquemment que l'altitude atteinte est plus élevée (elle occupe environ 24% du temps de sommeil à 2'440 mètres, 40% à 4'270 mètres et entre 57% et 90% à 6'300 mètres)  ²⁹ . Elle est plus ou moins marquée selon les individus. Non seulement elle perturbe le sommeil par des réveils fréquents, accompagnés de sensations de suffocation, mais elle entraîne également, après chaque phase d'apnée (qui dure environ huit secondes)  ³⁰ , une hypoxémie relativement importante sur des périodes courtes mais répétées : à 6'300 mètres, les sujets passent la moitié de leur temps de sommeil avec un taux de saturation de l'hémoglobine en oxygène qui n'est en moyenne que de 69%  ³¹ . La durée d'un cycle de respiration périodique au niveau de la mer est de trente secondes. Elle raccourcit avec l'altitude : à 6'300 mètres, elle est de vingt secondes. Il y aurait une corrélation entre le nombre d'épisodes de respiration périodique nocturne, l'intensité de la RVH et une la susceptibilité à l'OPHA  ³² .

      L'acclimatation ne semble modifier ni l'incidence ni la durée des cycles de respiration périodique nocturne. Par contre, celle-ci est atténuée par la prise d'acétazolamide qui stimule les centres respiratoires, tandis que l'inhalation d'oxygène, pendant le sommeil, la fait disparaître ³⁰.

4.4 Système cardio-vasculaire

4.5 Gradient alvéolo-artériel

      Le gradient alvéolo-artériel d'oxygène, qui est la différence de pression partielle d'oxygène entre les alvéoles et le sang artériel systémique, est minime au niveau de la mer. Par contre, il augmente notablement en altitude et ce d'autant plus que l'altitude atteinte est plus élevée et que l'effort fourni est plus intense. Au sommet de l'Everest, il est de 6mmHg au repos et de 11mmHg à l'effort  ³⁵ . Ce gradient est inversement proportionnel à la capacité des diffusion de la barrière alvéolo-capillaire et c'est cette capacité qui diminue en altitude et à l'effort. En effet, elle dépend de :

1. la différence de pression partielle d'oxygène entre les alvéoles et le sang capillaire. Celle-ci est diminuée en altitude, à cause de la baisse de la pression partielle d'oxygène dans l'air.
2. du temps de transit des globules rouges dans les capillaires pulmonaires. Ce temps diminue à l'effort et l'équilibration entre oxygène alvéolaire et oxygène sanguin a moins le temps de se faire. En effet, la désaturation de l'oxyhémoglobine en altitude est bien plus marquée à l'effort.
3. la distance de diffusion (épaisseur de la membrane alvéolo-capillaire). Il n'est pas rare d'ausculter en altitude, même chez les personnes asymptomatiques, des râles crépitants pulmonaires, révélateurs d'un oedème interstitiel débutant qui augmente la distance de diffusion.
4. l'hypoxie d'altitude fait qu'on se déplace vers la partie raide de la courbe de dissociation de l'hémoglobine, spécialement au-delà de 6'000 mètres, et cela aussi est en défaveur de la diffusion de l'O₂ des alvéoles vers le sang  ³⁶ .

      Par contre, l'hypertension pulmonaire due à l'hypoxie d'altitude entraîne une diminution de l'inégalité ventilation-perfusion du territoire pulmonaire, due notamment à la gravitation et qui est en partie à l'origine du gradient alvéolo-artériel. Sutton a constaté que les patients qui avaient le MAM le plus sévère, quarante-huit heures après être arrivés en hélicoptère à 5'360 mètres, avaient également la PaO₂ la plus basse (nette augmentation du gradient alvéolo-artériel), signant un perturbation importante des échanges gazeux au niveau pulmonaire ⁶².

4.6 Modifications hématologiques

4.7 Déplacements liquidiens

      L'altitude perturbe l'homéostasie des fluides et des électrolytes. Par exemple, malgré l'augmentation de l'osmolalité plasmatique due à la déshydratation, la concentration plasmatique de vasopressine n'est pas modifiée par rapport au niveau de la mer. On constate également un déplacement de l'eau corporelle du compartiment intracellulaire vers le compartiment extracellulaire (surtout l'espace interstitiel). Cependant, l'augmentation de l'hématocrite au cours des premiers jours en altitude est due à une diminution du volume plasmatique. Plusieurs facteurs sont en cause pour expliquer ce phénomène :

• la déshydratation, inévitable en altitude, même si les apports hydriques sont importants. En effet, elle survient facilement par rapport au niveau de la mer, notamment à cause de l'augmentation des pertes insensibles (augmentation de l'hyperventilation, associée à la sécheresse de l'air, et augmentation de la transpiration, due à l'effort).
• Le fait que, pendant la plus grande partie de la journée, le marcheur est en position verticale entraîne une augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires des membres inférieurs, ce qui facilite la sortie d'eau du compartiment vasculaire vers l'espace interstitiel.
• La compensation rénale de l'alcalose respiratoire entraîne une augmentation de la charge de bicarbonates au niveau du tube proximal du néphron, ce qui accroît aussi les pertes rénales de cations et d'eau. En fait, ce phénomène est plus marqué chez ceux qui ne souffrent pas de MAM et qui, par le maintien de leur diurèse, subissent une plus grande contraction de leur volume plasmatique. A plus de 4'000 mètres d'altitude, le volume plasmatique diminue d'environ 20% au cours des dix-huit premières semaines, puis remonte progressivement au cours des sept à quatorze semaines suivantes pour atteindre finalement une valeur inférieure d'environ 10% à celle du niveau de la mer  ⁴² . Par contre, les sujets qui sont atteints du MAM tendent à avoir une antidiurèse, associée à une augmentation de leur volume plasmatique.
• L'effort pourrait contribuer à cette augmentation du volume plasmatique chez ceux qui souffrent du MAM, via l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone. En effet, trois réponses physiologiques de l'organisme à l'effort peuvent renforcer les processus physiopathologiques du MAM et de l'OPHA :
  1. diminution de la saturation artérielle en oxygène
  2. rétention de sel et d'eau
  3. augmentation de la pression artérielle pulmonaire

      Ces différents processus sont en effet tous plus marqués chez les personnes sujettes au MAM ou à l'OPHA ². Il y aurait chez celles-ci une augmentation de l'aldostérone au repos et, à l'effort, une augmentation de l'aldostérone et de l'ADH. On ne sait pas encore s'il s'agit d'une conséquence de l'hypoxémie ou d'un désordre hormonal primaire. Les mécanismes de régulation du peptide atrial natriurétique, de la noradrénaline et des eicosanoïdes sont aussi perturbés dans le MAM ²¹.

      Le tout se trouve résumé dans le tableau suivant (adapté de l'article de J.S. Milledge: Salt and Water control at altitude) ³⁸ :

      

	Réponse physio-logique à l'altitude (pas de MAM)	Réponse pathologique à l'altitude (MAM)	Réponse physiologique à l'effort en basse altitude
Volume urinaire	­	¯	¯
Balance hydrique	Négative ?	positive ?	Positive ?
Excrétion de Na+	­	¯	¯
Volume plasmatique et liquide extracellulaire	¯	­ ?	­
Aldostérone plasmatique	¯	­	­
ANP plasmatique	­	- ?	­
ANP : peptide atrial natriurétique

4.8 Métabolisme

      Etonnamment, la lactatémie des sujets acclimatés est basse, même à l'effort maximal et elle est d'autant plus basse que l'altitude atteinte est plus élevée. On pense que cela est dû notamment au fait que l'hypoxie chronique, via une baisse de la stimulation adrénergique, entraîne une diminution de la glycolyse et donc de la production de lactates. D'autre part, l'hypoxie est aussi à l'origine d'une réduction de la VO₂max et donc d'une production moins importante de lactates ²⁹.

4.9 Système nerveux central et oedème cérébral de haute altitude (OCHA)

      Le système nerveux central est l'un des organes les plus sensibles à l'hypoxie. Il n'est donc pas étonnant que dans le MAM, les troubles neurologiques soient au premier plan. Les zones cérébrales qui semblent être les plus susceptibles de souffrir du manque d'oxygène sont la substance blanche, l'hippocampe, les tubercules quadrijumeaux supérieurs et les corps genouillés externes (région thalamique). L'hypoxémie est également à l'origine d'une vasodilatation cérébrale qui entraîne une augmentation de l'apport sanguin au cerveau. Celle-ci est en partie contrebalancée par la vasoconstriction cérébrale due à la chute de la PaCO₂. Lassen a montré que cette augmentation du flux sanguin cérébral se maintient et même s'intensifie quelque peu après cinq jours passés à 3'800 mètres ³¹. Puis on observe une diminution au cours des jours qui suivent à la même altitude, due à l'augmentation de l'hématocrite.

      Comme nous l'avons dit plus haut, dans certaines études, une RVH marquée paraît avoir un effet protecteur contre le MAM, tandis que, dans d'autres, elle apparaît plutôt comme un facteur de risque. L'hypothèse émise pour expliquer son effet protecteur est la suivante : le fait qu'avec une RVH marquée, la fréquence respiratoire augmente davantage entraîne une hypocapnie plus importante et donc une vasoconstriction suffisamment forte pour contrebalancer complètement la vasodilatation cérébrale hypoxique. Par contre, chez ceux qui ont une RVH plus faible avec des valeurs de PaCO₂ proches de celles du niveau de la mer, la vasodilatation prédominante favoriserait la formation d'un oedème cérébral (voir plus loin). Une autre hypothèse est que la PaCO₂ plus élevée et la PaO₂ plus basse, associées à une RVH faible, entraîneraient une vasodilatation périphérique. Il s'ensuivrait une chute de la pression veineuse centrale avec diminution de la sécrétion du peptide atrial natriurétique (réglée par le degré de distension de l'oreillette droite) entraînant une antidiurèse dont on a vu plus haut qu'elle est corrélée avec une augmentation du volume plasmatique et une plus forte incidence du MAM.

      Pour expliquer les cas où une RVH marquée semble être un facteur de risque, on a émis l'hypothèse suivante : la PaCO₂ plus basse entraîne une vasoconstriction cérébrale plus importante, diminuant ainsi le flux sanguin cérébral. L'hypoxie cérébrale serait alors plus marquée, malgré le fait que la PaO₂ est plus élevée que chez les sujets avec faible RVH.

      L'oedème cérébral de haute altitude constitue la complication grave du mal aigu des montagnes. Si l'hypoxie met en route les processus physiopathologiques qui peuvent aboutir au MAM, elle ne constitue néanmoins pas la cause directe des symptômes, ceux-ci ne survenant que plusieurs heures après l'arrivée en altitude. Comme cela a déjà été dit plus haut, l'hypoxie entraîne une perturbation de l'homéostasie des fluides et des électrolytes corporels. L'augmentation du liquide extracellulaire serait notamment à l'origine des oedèmes périphériques fréquemment rencontrés en altitude. Elle pourrait également entraîner un léger oedème au niveau cérébral, correspondant aux symptômes précoces du MAM. Par contre, l'aggravation des symptômes, avec oedème cérébral franc, serait plutôt consécutive à la vasodilatation cérébrale hypoxique, dont nous avons parlé plus haut. Celle-ci ne peut, selon Lassen, être à l'origine des formes légères du MAM : en effet, la prise d'acétazolamide (Diamox®) ou une élévation modérée de la PaCO₂ qui augmentent davantage le flux sanguin cérébral permettent néanmoins d'atténuer les céphalées d'un MAM léger ³¹. Mais cette vasodilatation pourrait être impliquée dans la pathogenèse du MAM sévère en générant un oedème cérébral de haute altitude. En effet, la vasodilation cérébrale ne permet plus à la tension artérielle de chuter au niveau artériolaire. Cela provoque une augmentation prolongée de la pression hydrostatique dans les capillaires cérébraux, entraînant des lésions de leur paroi. L'augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique qui s'ensuit aboutit à un oedème cérébral vasogénique ¹¹. Mais comme tout le monde présente une vasodilatation en altitude sans forcément être malade, ça ne doit pas être le seul mécanisme en jeu. L'endothélium joue également un rôle très important comme régulateur de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique (influence de facteurs relâchés au niveau de l'interface cellules nerveuses-endothélium et dont la régulation pourrait être altérée par l'hypoxie).

      On sait qu'un oedème vasogénique (extracellulaire, dû à une augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique) touche surtout la substance blanche (celle-ci, moins dense que la substance grise, est plus susceptible d'être envahie par du liquide d'oedème), alors qu'un oedème cytotoxique (intracellulaire, dû au gonflement des cellules) atteint autant la substance grise que la blanche. Une étude de Hackett a confirmé cette origine vasogénique de l'oedème cérébral de haute altitude : les IRM cérébrales effectuées chez neuf hommes atteints de cette pathologie montraient une nette atteinte de la substance blanche ²¹. Les anomalies les plus marquées se situaient au niveau du corps calleux. Une encéphalopathie anoxique consécutive à l'OPHA (concomitant chez huit des neuf patients) a pu être exclue du diagnostic différentiel par l'absence d'atteinte de la substance grise. Tous les patients ont récupéré sans séquelles (entre un jour et six semaines après l'épisode aigu). Deux d'entre eux, moyennement malades, avaient cependant des IRM normales. Hackett en a conclu que les images d'oedème vasogénique cérébral sont caractéristiques de l'OCHA, sans être toutefois indispensables au diagnostic. On sait qu'il y une légère augmentation du signal T2 dans la substance blanche, en cas de MAM, signal qui est intense en cas d'OCHA, ce qui parle bien pour un continuum entre ces deux maladies. On sait aussi que l'oedème vasogénique, contrairement à l'oedème cytotoxique, répond aux stéroïdes (qui diminuent la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique).

      Une méthode indirecte de mesure de la pression intracrânienne consistant à mesurer le déplacement de la membrane tympanique, a permis de mettre en évidence que les stades précoces du MAM ne sont pas liés à une augmentation de la pression intracrânienne, contrairement aux stades sévères ⁶⁶. L'augmentation de la pression intracrânienne, corrélée à l'ampleur de l'oedème cérébral, est donc une caractéristique tardive du MAM qui manifeste alors une grande similitude de symptômes avec les autres maladies associées à une hypertension intracrânienne, par exemple les tumeurs cérébrales. La composition du liquide céphalo-rachidien n'est pas altérée, mais la pression dans le LCR est augmentée (27cmH₂O chez une patiente évacuée pour perte de connaissance et cyanose, alors que la norme est de 15cmH₂O ou 11,5mmHg). Les examens complémentaires de routine (FSC, chimie sanguine) ne montrent rien de particulier.

      L'autopsie de malades décédés d'OCHA montre un cerveau oedématié, dont les circonvolutions sont tuméfiées et aplaties et les sillons comprimés. Il peut y avoir une herniation des amygdales cérébelleuses et de l'uncus. Il y a parfois une spongiose marquée, spécialement dans la substance blanche et des hémorragies pétéchiales. On a aussi trouvé des thromboses de sinus veineux survenues ante mortem et des hémorragies sous-arachnoïdiennes. Mais ces derniers cas ne constituent pas la règle.

4.10 Oedème pulmonaire de haute altitude (OPHA)

      L'augmentation du liquide extracellulaire survenant en altitude, peut entraîner, en plus ou indépendamment des oedèmes périphériques et cérébral, un oedème pulmonaire interstitiel infraclinique. Mais l'évolution vers l'oedème pulmonaire de haute altitude avéré nécessite la mise en route d'autres mécanismes. En effet, bien que l'hypertension artérielle soit la règle en altitude, celle que développent les sujets qui souffrent d'OPHA est toujours plus importante que celle des sujets sains. Mais l'hypertension pulmonaire seule (par exemple, dans le cas d'une hypertension pulmonaire primaire) ne suffit pas non plus à provoquer un oedème pulmonaire, les artérioles pulmonaires parvenant malgré tout à faire chuter suffisamment la pression pour qu'elle soit à nouveau normale au niveau des capillaires. Hultgren a postulé que le fait que la vasoconstriction pulmonaire hypoxique n'est pas homogène à travers le territoire pulmonaire est en grande partie responsable du développement de

      l'OPHA ²⁷. En effet, la fermeture de certaines artérioles pulmonaires par vasoconstriction entraîne une hyperperfusion du reste des vaisseaux, avec transmission aux capillaires de ce territoire de la pression artérielle pulmonaire élevée. Il s'ensuit des dommages des parois capillaires avec extravasation de liquide et, finalement, de protéines et de globules rouges dans les alvéoles.

      Les modifications hémodynamiques mises en évidence dans l'OPHA sont :

• élévation marquée de la pression artérielle pulmonaire
• pression artérielle pulmonaire bloquée normale
• résistance artériolaire (pré-capillaire) pulmonaire élevée
• en général, bas débit cardiaque
• désaturation artérielle sévère

      Dans les cas plus graves, il se peut que la formation de thrombus dans les vaisseaux pulmonaires joue aussi un rôle. En effet, l'examen histologique est le même que celui qu'on retrouve en cas de syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (SDRA), avec un oedème alvéolaire riche en protéines et des thrombus dans les petits vaisseaux ¹¹.

      Des études effectuées en laboratoire ont montré qu'une augmentation de la pression capillaire transmurale provoque des ruptures de la couche endothéliale capillaire et de la couche épithéliale alvéolaire. Il s'ensuit une exposition de la membrane basale qui, à cause de son importante charge électrique, serait en partie à l'origine de l'activation des leucocytes et des plaquettes. Ces lésions sont rapidement réversibles une fois que la pression capillaire transmurale chute, ce qui expliquerait la récupération clinique rapide après un retour en basse altitude  ⁴³ .

      Steinacker a mesuré en laboratoire les valeurs hémodynamiques de treize sujets ayant déjà souffert d'OPHA ⁶¹. Il a constaté :

• une augmentation plus importante de la pression artérielle pulmonaire à l'effort, en normoxie et en hypoxie
• une plus grande inégalité du rapport ventilation-perfusion à l'effort, en hypoxie
• une capacité vitale inférieure de 10% à celle des sujets-témoins (ce qui équivaudrait à un lit vasculaire pulmonaire plus petit)
• une capacité résiduelle fonctionnelle moindre, déjà au repos
• 10% de volumes pulmonaires totaux en moins.

      Tout cela suggère une différence intrinsèque de la compliance pulmonaire et de la composition du parenchyme et donc des différences possibles dans la capacité vasculaire pulmonaire. A l'effort, l'augmentation de la capacité pulmonaire de diffusion, du débit cardiaque, du volume d'éjection et de la fréquence respiratoire est aussi moins importante chez ceux qui ont déjà souffert d'OPHA. La moindre augmentation de la fréquence respiratoire est peut-être due à des volumes pulmonaires et à une compliance pulmonaire moins importants, mais surtout à une réponse ventilatoire à l'hypoxie (RVH) plus faible (qui apparaît donc dans cette étude comme un facteur de risque pour l'OPHA).

      Cette variation des volumes pulmonaires pourrait donc être un reflet des variations de capacité et de résistance vasculaires (les sujets résistants à l'OPHA auraient un lit vasculaire pulmonaire moins riche en cellules musculaires lisses, diminuant ainsi le contenu tissulaire du poumon et en augmentant la compliance) ou bien, une différence intrinsèque au parenchyme lui-même qui, avec des volumes pulmonaires plus importants chez les sujets résistants à l'OPHA, diminuerait leur résistance vasculaire pulmonaire qui dépend notamment de ces volumes. L'hypertension pulmonaire peut parfois être suffisamment sévère chez les patients souffrant d'OPHA ou de mal des montagnes chronique ou subaigu pour entraîner une insuffisance cardiaque droite ⁴².

      Les patients sans artère pulmonaire droite, avec hypoplasie d'une artère pulmonaire ou avec une restriction du lit vasculaire pulmonaire secondaire à une déformation de la cage thoracique sont plus à risque d'OPHA ²⁷.

      Hanaoka a trouvé une association significative entre la susceptibilité à l'OPHA et les facteurs génétiques HLA-DR6 et HLA-DQ4, de même qu'entre l'hypertension pulmonaire et HLA-DR6 ²².

4.11 Catécholamines

      L'hypoxie d'altitude entraîne une augmentation transitoire du taux sérique d'adrénaline et une augmentation plus durable du taux de noradrénaline. Hackett a montré qu'en effectuant un blocage a-adrénergique, par l'administration de mésylate de phentolamine (Régitine) à des patients avec OPHA, on diminue la pression artérielle pulmonaire et la résistance vasculaire pulmonaire ²⁰. Cela entraîne une amélioration de la saturation artérielle en oxygène. L'effet est plus important que celui obtenu par l'inhalation d'oxygène, l'administration de nifédipine ou d'hydralazine (ces trois traitements font chuter la pression artérielle pulmonaire de 30% en moyenne). La vasoconstriction pulmonaire de l'OPHA serait donc en partie contrôlée par le système nerveux sympathique.

      En effet, il arrive que certains patients, suite à un traumatisme crânien, développent un oedème pulmonaire, associé à des valeurs élevées de catécholamines plasmatiques. Cette évolution peut être empêchée par l'administration de b-bloqueurs. Cet oedème post-traumatique, comme l'OPHA, serait en partie dû à une surcharge de l'activité sympathique, d'où le succès de la phentolamine dans le traitement de l'OPHA.

4.12 Hémorragies rétiniennes en altitude

      La prévalence de cette pathologie d'altitude varie beaucoup d'une étude à l'autre : Hackett a constaté qu'elle atteignait 4% des marcheurs à Pheriche (4'243m) ¹⁹. Vingt-trois pour cent de ceux qui ont été examinés présentaient également des râles pulmonaires, associés de manière significative au MAM, aux oedèmes périphériques et aux hémorragies rétiniennes. Par contre, Brunner a rencontré des hémorragies rétiniennes chez 56% des montagnards parvenus à 5'200 mètres ¹¹. Ces hémorragies sont souvent multiples, en flammèche, accompagnées d'un engorgement artério-veineux, de foyers cotonneux et, parfois, d'un léger oedème papillaire. Le plus souvent, elles n'entraînent pas de symptômes (elles provoquent une vision floue si elles sont proches de la macula, rarement des scotomes) et disparaissent spontanément. Elles surviennent plus fréquemment au cours des premiers jours, et même si elles sont souvent associées à un MAM ou à des râles pulmonaires, on n'a pas mis en évidence de corrélation avec la sévérité du MAM. En effet, elles peuvent aussi toucher des personnes par ailleurs asymptomatiques. L'augmentation du flux sanguin cérébral due à l'hypoxie, associée à un accroissement soudain de la pression dans les vaisseaux rétiniens (Valsalva) pourrait entraîner des microruptures.

5.1 Acclimatation

      L'acclimatation consiste en une montée progressive en altitude. C'est le moyen le plus efficace de diminuer le risque de survenue du mal aigu des montagnes, sans pouvoir toutefois l'écarter totalement. En effet, plusieurs auteurs ont montré qu'au-delà de 2'500 mètres, le fait de ne pas dépasser 300 à 500 mètres de dénivelé entre deux nuits (on peut monter plus haut pendant la journée et ensuite redescendre pour dormir) diminue l'incidence du MAM et de l'OPHA ^33,36. Au-delà de 4'000 mètres, les paliers devraient être idéalement de 150 mètres par jour pour que l'acclimatation soit optimale. Maggiorini a en effet constaté que l'incidence du MAM entre 2'850 et 4'560 mètres est inversement corrélée au nombre de nuitées préalablement passées à plus de 2'500 mètres ³⁶ :

      

Nuits à plus de 2'500 mètres	0 à 3 nuits (n = 300)	4 à 8 nuits (n = 75)	9 à 12 nuits (n = 15)	> ; 12 nuits (n = 31)
Incidence du MAM  44	75%	68%	53%	42%
Score clinique moyen  45	1.75 ± 0.1	1.48 ± 0.2	1.2 ± 0.6*	0.74 ± 0.2**
*p < ; 0.05, ** p < ; 0.01 (U-test) en comparant au groupe '0 à 3 nuits'; adapté de l'article de M. Maggiorini : Prophylaxe und Therapie der Höhenkrankheiten. 36

      Dans une étude effectuée en 1977, dans la région de l'Everest, Hackett a également constaté que, suite à une meilleure information sur le mal des montagnes, les marcheurs prenaient plus de temps pour s'acclimater et que, par rapport à l'étude qu'il avait effectuée en 1975, l'incidence du MAM avait chuté de 53% à 43% ¹⁸. La nécessité de l'acclimatation est aussi démontrée par le fait qu'une arrivée brutale à 6'000 mètres d'altitude entraîne une perte de connaissance et un coma, alors qu'une montée progressive sur plusieurs jours permet la plupart du temps d'y arriver sans encombre. Par contre, une descente rapide au niveau de la mer (par exemple en hélicoptère) est parfaitement tolérée par l'organisme.

      Comme il a été dit plus haut, l'acclimatation laisse au corps le temps de mettre en route les mécanismes physiologiques qui le rendront apte à vivre en milieu hypoxique. Mais au-delà de 5'500 mètres, cette adaptation ne peut plus être complète et il faut beaucoup plus de temps pour qu'elle soit néanmoins maximale ³³. Le transport de l'oxygène de l'air aux tissus passe par plusieurs étapes et, à chacune de celles-ci, une partie du précieux gaz est inévitablement perdue. Les modifications physiologiques dues à l'acclimatation tendent à atténuer ces pertes d'oxygène :

1. l'air inspiré est humidifié lors de son passage dans les voies aériennes supérieures. La pression de vapeur d'eau à cet endroit est de 47mmHg (valeur constante, quelle que soit l'altitude), ce qui entraîne une chute de la PIO₂ d'environ 10mmHg. L'effet de cette pression de vapeur d'eau joue un rôle encore plus important en altitude où la pression partielle d'oxygène dans l'air inspiré est diminuée par rapport au niveau de la mer.
2. Au niveau de la mer, lors de son arrivée dans les alvéoles, la pression partielle d'oxygène chute de 50mmHg. Cette chute est due à l'addition de CO₂ et au captage de l'oxygène par la circulation. Elle dépend en grande partie du degré du métabolisme et de la fréquence respiratoire. En effet, si la vitesse de la ventilation double, la chute de pression de l'oxygène alvéolaire est deux fois moins importante (c'est ce qui se passe à 5'800 mètres d'altitude). Au niveau de la mer, la pression alvéolaire d'oxygène est quasiment la même au repos et à l'effort, mais en altitude, l'augmentation de la fréquence respiratoire est comparativement plus importante à l'effort et la PAO₂ est alors légèrement plus élevée qu'au repos.
3. Le passage de l'oxygène à travers la membrane alvéolo-capillaire entraîne une chute de sa pression de moins d'1mmHg au niveau de la mer. En altitude et au repos, le gradient alvéolo-artériel n'est que peu modifié jusqu'à environ 4'000 mètres, puis il augmente progressivement. Au sommet de l'Everest, ce gradient est d'environ 7mmHg : pour 35mmHg de PO₂ alvéolaire, on a 28mmHg de PO₂ dans les capillaires pulmonaires ! A l'effort, le gradient alvéolo-artériel augmente légèrement au niveau de la mer, mais il augmente de façon nettement plus marquée en altitude (il est de 13mmHg lors d'un effort maximal à 6'000 mètres)  ⁴⁶ . La diminution de la capacité de diffusion de l'oxygène est alors un des principaux facteurs limitant les performances physiques en altitude  ⁴⁷ . C'est une des étapes de perte d'oxygène sur laquelle l'acclimatation n'a pas d'influence.
   Néanmoins, comme nous l'avons vu, l'altitude entraîne aussi une diminution de l'inégalité ventilation-perfusion à cause de la hausse de la pression artérielle pulmonaire, augmentant ainsi la surface pulmonaire à disposition pour les échanges gazeux.
4. La dernière étape est le passage de l'oxygène dans les tissus au niveau de la circulation capillaire, à l'origine du gradient artério-veineux, qui dépend du métabolisme, du débit cardiaque et de la concentration en hémoglobine. Comme nous l'avons dit, une modeste augmentation de l'hématocrite est suffisante, chez la personne acclimatée, pour compenser la réduction de la saturation de l'hémoglobine en oxygène, jusqu'à 5'300 mètres d'altitude. Néanmoins, cela se paie par une augmentation de la viscosité sanguine qui, si elle est trop importante, entraîne une diminution du débit cardiaque et donc de l'apport d'oxygène aux tissus.

      Une expérience de Lyons a montré que le bénéfice de l'acclimatation persiste en tout cas huit jours lorsqu'on redescend au niveau de la mer : six sujets ont passé seize jours à 4'300 mètres, puis sont redescendus au niveau de la mer où ils sont restés pendant huit jours. Ils ont ensuite fait un retour simulé à 4'300 mètres, en chambre hypobare, pour une durée de trente heures. La fréquence du MAM était nettement moins élevée lors de la deuxième 'ascension' ³⁴.

5.2 Acétazolamide (Diamox®®)

      La prophylaxie du mal aigu des montagnes par l'administration orale d'acétazolamide a été démontrée dans plusieurs études ^{8,9,17,23,30,31,36}. Ce médicament, en inhibant l'anhydrase carbonique, ralentit la réaction CO₂ + H₂OH⁺ + HCO3^-. Au niveau du néphron, la sécrétion tubulaire des ions hydrogènes, de même que la réabsorption de bicarbonates et de sodium, sont alors diminuées. Il y aussi une augmentation de l'excrétion de potassium et l'élimination de tous ces ions favorise la diurèse aqueuse. L'augmentation de l'élimination des bicarbonates accélère donc la compensation rénale de l'alcalose respiratoire, facilitant ainsi le processus d'acclimatation. L'acétazolamide exerce aussi son action en stimulant les centres respiratoires ³⁶. En effet, l'acidose métabolique qu'il entraîne provoque une augmentation du CO₂ dans le liquide céphalo-rachidien. Une étude en double aveugle (acétazolamide/placebo) effectuée par Larson sur soixante-quatre grimpeurs ayant escaladé rapidement le Mont Rainier (4'394m) a montré que non seulement ceux qui étaient sous acétazolamide présentaient moins de symptômes dus au MAM, mais aussi que leur capacité vitale forcée et leur fréquence respiratoire augmentaient davantage en altitude (par diminution de l'oedème interstitiel ?) ³⁰.

      Ce médicament n'est néanmoins pas systématiquement recommandé comme moyen préventif, d'une part parce que le marcheur qui a pris le temps de s'acclimater ne sera pas forcément malade et d'autre part parce que, comme tout médicament, il comporte des effets secondaires : certains sont peu importants, telles les paresthésies des extrémités et une légère perte d'appétit. Par contre, la polyurie qu'il entraîne, oblige le marcheur à être d'autant plus attentif à boire abondamment pour éviter la déshydratation. D'autre part, l'acétazolamide, appartenant à la familles des sulfamidés, ne peut être administré aux personnes allergiques à ce type de médicament. De même, les patients asthmatiques, allergiques aux salicylés ou souffrant d'urticaire chronique peuvent présenter des réactions d'hypersensibilité cutanées et respiratoires dues au colorant contenu dans les capsules retard à 500mg.

      La posologie recommandée pour la prophylaxie est de 250mg deux fois par jour ou de 500mg retard une fois par jour, en commençant vingt-quatre à quarante-huit heures avant le début de l'ascension. Le risque de survenue du MAM étant maximal durant les quatre ou cinq premiers jours en altitude, le traitement peut raisonnablement être arrêté au-delà.

7.1 Situation géographique

      Au nord-ouest du Népal, au sein de l'immense chaîne himalayenne, se trouve le massif des Annapurnas. Il faut environ trois semaines pour parcourir à pied le tour de ce massif qui comprend plusieurs sommets culminant entre 7'000 et 8'000 mètres d'altitude. Ce tour des Annapurnas est un des treks les plus fréquentés du Népal. Il présente en effet de nombreux avantages : une variété impressionnante de paysages, une grande diversité de peuples et une montée progressive en altitude, permettant une bonne acclimatation. Il s'effectue en automne ou au printemps, car en hiver, la neige empêche le passage du col et, en été, les pluies abondantes de la mousson rendent les chemins impraticables.

      Depuis Katmandou, il faut compter environ huit heures de bus pour arriver à Besisahar, point de départ du trek, à 823 mètres d'altitude. En effet, c'est là que la route goudronnée, qui s'étend chaque année un peu plus loin, se transforme en chemin de randonnée. Les marcheurs arrivent à Manang, à 3'535 mètres, pour la plupart après six jours de marche. C'est un village d'étape où l'on passe souvent deux nuits, pour mieux s'acclimater. C'est là aussi que se trouve l'un des deux dispensaires de l''Himalayan Rescue Association' (l'autre est à Pheriche, à 4'243 mètres, dans la région de l'Everest). Cette association, fondée dans les années septante par le médecin américain Peter Hackett, a pour but de favoriser la diffusion de l'information sur le MAM auprès des touristes, notamment à ces endroits stratégiques. En saison, elle emploie des médecins étrangers volontaires. Ils assurent chaque après-midi, au dispensaire, une conférence en anglais sur le mal aigu des montagnes. Ils sont également à disposition pour des consultations, aussi bien pour les touristes que pour les autochtones. Après Manang, il faut encore marcher deux jours (un jour pour certains) pour arriver à Thorong Phedi, à 4'500 mètres. C'est la dernière étape avant le passage du col de Thorong, point culminant du trek, à 5'416 mètres d'altitude. On se lève alors tôt le matin, pour arriver au col, après quatre à cinq heures de montée. Puis on redescend dans une autre vallée jusqu'au village de Muktinath, à 3'800 mètres d'altitude. Ensuite, il faut encore six jours de marche pour arriver à Beni où l'on retrouve une route carrossable. Ce parcours ne comporte aucune difficulté technique.

7.2 Questionnaires

      Du 2 au 6 novembre 1998, cinq cents questionnaires portant sur les symptômes du MAM ont été distribués à Manang. Pour tenter d'inclure dans l'étude tous les touristes qui y ont séjourné au cours de cette période, la distribution des questionnaires avait lieu quotidiennement, d'une part au poste de l' 'Himalayan Rescue Association', après la conférence que donnait l'un des médecins de l'association, et d'autre part dans les quatorze lodges du village, au cours des repas de midi et du soir.

      Les marcheurs étaient tenus de remplir les questionnaires chaque soir, à partir du dernier soir passé à Manang et jusqu'au soir suivant le passage du col de Thorong.

      Les réponses données devaient correspondre aux symptômes ressentis au cours des vingt-quatre dernières heures. Le dernier soir de l'étude (correspondant au jour du passage du col), les questionnaires étaient remplis à Muktinath (3'800m), où ils étaient récoltés le lendemain matin.

      Chaque questionnaire, rédigé en anglais, était composé de huit pages  ⁴⁸  . Les deux premières pages portaient sur des questions d'ordre général : date du jour, lieu d'hébergement, quantité de liquide absorbée pendant la journée, ainsi que les points suivants :

• caractéristiques personnelles (âge, sexe, état de santé, nationalité...)
• mode de vie (tabac, pratique d'un sport, expériences en altitude...)
• organisation du trek et équipement (grand ou petit groupe, vitesse de progression jusqu'à Manang...)
• connaissance du MAM (connaissance des symptômes, du traitement...)

      La troisième page et suivantes comprenaient les deux questionnaires portant sur les symptômes du MAM : le questionnaire du score de 'Lake Louise' ('LLSS' pour 'Lake Louise Scoring System') et le questionnaire 'ESQ-III' (pour 'Environmental Symptoms Questionnaire' et 'III' car il résulte de la révision du questionnaire 'ESQ-II', lui-même issu du premier type de questionnaire 'ESQ' révisé).

7.3 Examen clinique

      Nous n'avons pas pu compléter le questionnaire de Lake Louise par l'examen clinique de ceux auxquels nous avons distribué les questionnaires. Il aurait fallu, pour ce faire, qu'un médecin soit présent à chaque étape pour examiner les marcheurs, juste avant ou après le moment où ils remplissaient le questionnaire. Néanmoins, nous voulions avoir une idée du score clinique de Lake Louise autour du col de Thorong. Quelques jours après avoir rejoint Muktinath, où mon collègue terminait la récolte des questionnaires, je suis donc repartie en direction du col de Thorong, afin d'examiner les marcheurs qui en descendaient ce jour-là. J'ai dû en croiser environ septante et j'en ai examiné une cinquantaine. Les huit premiers cas ont été examinés à 4'000 mètres d'altitude, les douze suivants à 4'300 mètres et enfin tous les autres à 4'600 mètres. Au cours de l'examen, qui durait moins de cinq minutes, j'ai fait une brève anamnèse pour savoir si le marcheurs présentait aussi des symptômes ou s'il en avait eu plus haut, lors du passage du col.

7.4 Méthode d'analyse statistique

      Nous avons rentré toutes les données dans une base de données informatique. Nous avons évité le biais de sélection des données à ce moment-là, dans la mesure où c'était toujours la même personne qui dictait les résultats et l'autre qui les entrait dans l'ordinateur. Les données ont ensuite été analysées grâce au programme statistique SPSS (version 8.0). Le test de t de Student nous a permis de comparer les moyennes. Dans les cas où la distribution des données était anormale, nous avons utilisé le test non paramétrique de Mann-Whitney. La comparaison des proportions a été effectuée avec le test de c² et l'analyse des tendances avec le test de c² pour les tendances. La méthode de Pearson a été utilisée pour l'analyse de corrélations entre paramètres continus, tandis que la méthode de Spearman a servi à l'analyse de corrélations entre variables catégoriques. On a porté une attention particulière aux possibles facteurs de confusion : seuls les facteurs de risque réels, corrigés pour tous les paramètres de confusion, ont été rapportés.

8.1 Caractéristiques constitutionnelles

8.1.1 Nationalités

      Dans notre échantillon, les Anglais sont les plus représentés, suivis des Français :

      

8.1.4 Etat de santé

      La majorité est en bonne santé (90,6%, n = 241). Vingt-cinq personnes (9,4%) souffrent d'une maladie chronique :

      

      A noter que presque 4% de notre population déclarent souffrir d'asthme.

8.2 Caractéristiques liées au mode de vie

8.2.1 Formation professionnelle

      Soixante-cinq pour cent des marcheurs ont bénéficié d'une formation professionnelle ou universitaire. Parmi eux, on distingue :

      

      Les 35% restants se répartissaient comme suit :

      

8.3 Caractéristiques liées à la connaissance de l'altitude

8.4 Caractéristiques liées au trek

8.4.2 Nombre de participants par groupe

      Nous voyons que la majorité (36,5%, n = 97) voyage par groupe de deux.

      

9.1 Corrélations entre AMS-C ³ 0.7 et LLS > 3, LLS >4 et LLS > 5

      

Vis-à-vis de l'AMS-C :	Sensibilité	Spécificité
LLS > ; 3	90,3%	60,4%
LLS > ; 4	87,7%	77,2%
LLS > ; 5	70,8%	91,3%

9.2 Corrélations entre AMS-C ³ 0.7, LLS > 3, LLS > 4, LLS > 5 et le score fonctionnel

      Le score fonctionnel évalue dans quelle mesure le sujet souffrant de symptômes du MAM se voit contraint de restreindre ses activités. Nous avons examiné sa corrélation avec les autres scores pour voir dans quelle mesure il permet d'aider au diagnostic de MAM. Nous avons considéré le score fonctionnel comme étant positif, si la réponse à la question 'Dans quelle mesure les symptômes vous ont-ils contraint à réduire votre activité ?' est supérieur à zéro, c'est à dire dès qu'il y a une réduction, même légère, de l'activité  ⁶⁰ . Un score fonctionnel positif est sensé révéler un sujet atteint de MAM.

      

	Sensibilité du score fonctionnel	Spécificité du score fonctionnel
AMSC-C ³ 0.7	18,2%	95,1%
LLS > ; 3	13,6%	96,6%
LLS > ; 4	13,1%	94,1%
LLS > ; 5	16,2%	93,8%

      Un score fonctionnel supérieur à zéro permet donc de confirmer le diagnostic de MAM, puisqu'il comporte peu de faux positifs (environ 5%), mais ne permet en aucun cas de l'exclure s'il est négatif, étant donné la très mauvaise sensibilité.

      Considérons le score fonctionnel comme positif seulement lorsqu'il est supérieur à un, c'est-à-dire seulement lorsqu'il y a une réduction assez importante de l'activité :

      

	Sensibilité du score fonctionnel	Spécificité du score fonctionnel
AMS-C	45,1%	88,6%
LLS > ; 2	26,5%	91,3%
LLS > ; 3	33,3%	92,4%
LLS > ; 4	36,8%	89,5%

      La perte de spécificité n'est pas compensée par la légère amélioration de la sensibilité qui reste en effet trop basse pour être utilisable.

9.3 Corrélations entre l'AMS-C ³ 0.7 et la somme du score de Lake Louise et du score fonctionnel (LLS+SF)

      

Vis-à-vis d'AMS-C :	Sensibilité	Spécificité
LLS + SF > ; 3	92,6%	53,3%
LLS + SF > ; 4	90,3%	66,9%
LLS + SF > ; 5	87,7%	82,6%
LLS + SF > ; 6	70,8%	90,8%

      Le score fonctionnel additionné au score de Lake Louise permet donc d'améliorer la spécificité de ce système de score sans en altérer la sensibilité. En effet, le score de Lake Louise sans le score fonctionnel a, lorsqu'il est supérieur à 4, une sensibilité de 87,7%, donc égale à celle de LLS+SF > 5, et une spécificité de 77,2%, donc moins bonne que celle de LLS+SF qui est de 82,6%. Nous avons donc utilisé, pour analyser les résultats de notre étude, les scores AMS-C ³ 0.7 et LLS+SF > 5.

9.4 Corrélations entre le score AMS-C ³ 0.7 et les scores LLS > 4 et LLS+SF > 5 à différentes altitudes

      

Altitude	Score	Sensibilité	Spécificité
A 3'535 mètres (265)	LLS > ; 4 LLS+SF > ; 5	45,2% 36,6%	99,6% 98,9%
A 3'968 mètres (185)	LLS > ; 4 LLS+SF > ; 5	45,7% 45,7%	99,5% 98,8%
A 4'468 mètres (242)	LLS > ; 4 LLS+SF > ; 5	69,9% 66,9%	89,9% 92,4%
A 5'400 mètres (236)	LLS > ; 4 LLS+SF > ; 5	79,8% 91%	81,8% 76,3%

      L'augmentation de la sensibilité et la baisse de spécificité au fur et à mesure qu'on gagne de l'altitude se retrouvent dans d'autres études ^5,37.

10.1 Corrélations entre la première question du LLS ('Maux de tête') et la deuxième question de l'ESQ-III ('J'ai mal à la tête') :

• Tous jours confondus :

      

Tous (1030)	Non anglophones (435)
875	919	839

• Jour après jour, sans distinction de langue :

      

1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (215)	5e jour (20)
855	873	854	871	820

      La corrélation, excellente chez les anglophones, peut être considérée comme très bonne chez les non anglophones. La signification du terme anglais 'headache' semble donc être largement comprise.

10.2 Corrélations entre la deuxième question du LLS ('Symptômes gastro-intestinaux'  ⁶² ) et les questions suivantes de l'ESQ-III :

• question 17 ('J'ai des crampes d'estomac')
• question 23 ('J'ai des douleurs d'estomac')
• question 24 ('Je me sens nauséeux')
• question 52 ('J'ai perdu l'appétit')
• question 53 ('Je me sens malade')
• question 54 ('J'ai la gueule de bois'  ⁶³ )

      blabla

      Tous jours confondus :

      

	Tous (1030)	Anglophones (431)	Non anglophones (435)
q 17	388	381	431
q 23	450	428	475
q 24	651	686	645
q 52	591	609	531
q 53	524	621	445
q 54	089	164	060

      Jour après jour, sans distinction de langue :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (215)	5e jour (20)
q 17	238	409	459	411	700
q 23	479	415	427	495	838
q 24	615	659	651	644	838
q 52	646	625	560	554	139
q 53	430	469	520	617	459
q 54	214	097	-.016	136	-.115
q24+52	692

      Les questions 24 et 52 correspondant aux symptômes de perte d'appétit et de nausées, retenus dans la liste des symptômes gastro-intestinaux du questionnaire de Lake Louise, ont la meilleure corrélation. Une assez bonne corrélation est à relever également pour la question 'Je me sens malade', facilement associée à des symptômes gastro-intestinaux de moyenne importance.

10.3 Corrélations entre la troisième question du LLS ('Fatigue et/ou faiblesse') et les questions suivantes de l'ESQ-III :

• question 5 ('Je me sens mal'  ⁶⁴ )
• question 19 ('Je me sens faible'  ⁶⁵ )
• question 54 ('J'ai la gueule de bois'  ⁶⁶ )

      blabla

• Tous jours confondus :

      

	Tous (1030)	Anglophones (431)	Non anglophones (435)
q 5	263	264	257
q 19	636	626	637
q 54	126	137	123

• Jour après jour, sans distinction de langue :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (215)	5e jour (20)
q 5	123	290	291	268	653
q 19	531	629	647	660	444
q 54	162	113	159	163	107

      La mauvaise corrélation avec la question 5 ('I feel faint') peut s'expliquer par le fait que cette expression anglaise traduit un état de malaise assez important ('faintness' signifie, entre autres, 'évanouissement'), rarement rencontré par les marcheurs à ces altitudes, contrairement à la sensation de diminution des performances physiques exprimée par la question 19 ('I feel weak'). A la différence de l''ESQ-III', le questionnaire de Lake Louise ne distingue pas ces deux formes de sensation de faiblesse.

10.4 Corrélations entre la quatrième question du LLS ('Vertiges/sensations d'étourdissement') et les questions suivantes de l'ESQ-III :

• question 1 ('Je me sens étourdi')
• question 4 ('J'ai des vertiges')

      blabla

• Tous jours confondus :

      

	Tous (1030)	Anglophones (431)	Non anglophones (435)
q 1	563	670	493
q 4	798	829	745

• Jour après jour :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (215)	5e jour (20)
q 1	369	486	625	634	609
q 4	715	718	805	884

      Ces deux questions semblent être nettement mieux comprises par les anglophones, mais dans les deux groupes la corrélation est meilleure pour la question 4. Donc au-delà du problème de langue, cela vient certainement de ce que les vertiges sont plus fréquents que les sensations d'étourdissement. Là aussi, le manque de corrélation est dû notamment au fait que le questionnaire de Lake Louise ne fait pas de distinction entre les deux symptômes.

10.5 Corrélations entre la cinquième question du LLS ('Troubles du sommeil') et la question 58 de l'ESQ-III ('Je n'ai pas pu bien dormir') :

• Tous jours confondus :

      

	Tous (1030)	Anglophones (431)	Non anglophones (435)
q 58	775	789	739

• Jour après jour :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (215)	5e jour (20)
q 58	826	824	730	725	800

      La corrélation est bonne pour cette question facile à comprendre même par les non anglophones.

11.1 Première question du questionnaire de Lake Louise ('Maux de tête') :

      

Score	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (215)	5e jour (20)
0	72,5% (192)	57,5% (153)	50,4% (133)	34,9% (75)	55% (11)
1	25,9% (69)	32,3% (86)	37,5% (99)	31,6% (68)	15% (3)
2	1,5% (4)	9,4% (25)	11% (29)	27,4% (59)	30% (6)
3	0%	0,8% (2)	1,1% (3)	6% (13)	0%
(0 = pas de céphalées ; 1 = céphalées légères ; 2 = céphalées moyennes ; 3 = céphalées sévères, invalidantes)

11.2 Deuxième question de l'ESQ-III ('J'ai mal à la tête') :

      

Score	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (215)	5e jour (20)
0	71,7% (190)	55,6% (148)	51,9% (137)	36,6% (79)	50% (10)
1	18,9% (50)	24,1% (64)	22,3% (59)	21,3% (46)	5% (1)
2	6,8% (18)	11,3% (30)	14% (37)	15,3% (33)	20% (4)
3	2,3% (6)	5,6% (15)	7,6% (20)	13,4% (29)	15% (3)
4	0,4% (1)	2,6% (7)	3% (8)	9,3% (20)	10% (2)
5	0%	0,8% (2)	1,1% (3)	4,2% (9)	0%
(0= pas du tout; 1 = très légèrement ; 2 = un peu ; 3 = assez ; 4 = beaucoup ; 5 = extrêmement)

11.3 Comparaisons entre la 1^ère question du Lake Louise (LL1) et la 2^e question de l'ESQ-III (ESQ2) :

      

	1er jour (265)		2e jour (266)
Score	LL1	ESQ2	LL1	ESQ2
0	72,5% (192)	71,7% (190)	57,5% (153)	55,6% (148)
1	26% (69)	18,9% (50)	32,3% (86)	24,1% (64)
2	1,5% (4)	6,8% (18)	9,4% (25)	11,3% (30)
3		2,3% (6)	0,8% (2)	5,6% (15)
4		0,4% (1)		2,6% (7)
5				0,8% (2)

      

	3e jour (264)		4e jour (264)
Score	LL1	ESQ2	LL1	ESQ2
0	50,4% (133)	51,9% (137)	34,9% (75)	36,6% (79)
1	37,5% (99)	22,3% (59)	31,6% (68)	21,3% (46)
2	11% (29)	14% (37)	27,4% (59)	15,3% (33)
3	1,1% (3)	7,6% (20)	6% (13)	13,4% (29)
4		3% (8)		9,3% (20)
5		1,1% (3)		4,2% (9)

      

	5e jour (20)
Score	LL1	ESQ2
0	55% (11)	50% (10)
1	15% (3)	5% (1)
2	30% (6)	20% (4)
3		15% (3)
4		10% (2)
5

11.4 Deuxième question du questionnaire de Lake Louise ('Symptômes gastro-intestinaux') :

      

	1er jour(265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (215)	5e jour (20)
0	89,4% (237)	90,6% (241)	84,8% (224)	72,6% (156)	80% (16)
1	9,8% (26)	7,5% (20)	13,3% (35)	20% (43)	20% (4)
2	0,8% (2)	1,9% (5)	1,9% (5)	6% (13)
3				1,4% (3)
(0 = aucun ; 1 = peu d'appétit ou nausées ; 2 = nausées assez importantes ou vomissements ; 3 = nausées sévères et vomissements, invalidants)

11.5 Dix-septième question de l'ESQ-III ('J'ai des crampes d'estomac') :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (216)	5e jour (20)
0	86,4% (229)	85% (226)	86,4% (228)	82,9% (179)	80% (16)
1	9,8% (26)	9% (24)	6,8% (18)	5,1% (11)	15% (3)
2	1,9% (5)	1,5% (4)	4,2% (11)	6,9% (15)	5% (1)
3	0,8% (2)	3% (8)	2,3% (6)	2,3% (5)
4	0,4% (1)	1,5% (4)	0,4% (1)	1,9% (4)
5	0,8% (2)			0,9% (2)
(0= pas du tout; 1 = très légèrement ; 2 = un peu  ; 3 = assez ; 4 = beaucoup ; 5 = extrêmement)

11.6 Vingt-troisième question de l'ESQ-III ('J'ai des douleurs d'estomac') :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (216)	5e jour (20)
0	87,5% (232)	86,8% (231)	87,9% (232)	87% (188)	85% (17)
1	6% (16)	6,8% (18)	6,4% (17)	3,2% (7)	10% (2)
2	3,4% (9)	1,9% (5)	3,4% (9)	5,6% (12)
3	2,6% (7)	3% (8)	1,9% (5)	0,9% (2)
4	0,4% (1)	1,1% (3)	0,4% (1)	1,9% (4)	5% (1)
5		0,4% (1)		1,4% (3)
(0= pas du tout; 1 = très légèrement ; 2 = un peu  ; 3 = assez ; 4 = beaucoup ; 5 = extrêmement)

11.7 Vingt-quatrième question de l'ESQ-III ('Je me sens nauséeux') :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (216)	5e jour (20)
0	89,4% (237)	88,3% (235)	85,6% (226)	77,3% (167)	85% (17)
1	6,4% (1)	5,3% (14)	6,4% (17)	7,4% (16)	10% (2)
2	2,3% (6)	3 (8)	4,5% (12)	8,3% (18)
3	1,5% (4)	2,3% (6)	2,3% (6)	2,3% (5)	5% (1)
4	0,4% (1)	0,8% (2)	0,8% (2)	2,3% (5)
5		0,4% (1)	0,4% (1)	2,3% (5)
(0= pas du tout; 1 = très légèrement ; 2 = un peu  ; 3 = assez ; 4 = beaucoup ; 5 = extrêmement)

11.8 Cinquante-deuxième question de l'ESQ-III ('J'ai perdu l'appétit') :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (216)	5e jour (20)
0	85,75 (227)	82,7% (220)	77,3% (204)	71,3% (154)	85% (17)
1	6% (16)	9% (24)	12,5% (33)	12% (26)	5% (1)
2	6% (16)	3,8% (10)	5,7% (15)	6,9% (15)	5% (1)
3	1,5% (4)	1,9% (5)	3,4% (9)	4,2% (9)	5% (1)
4	0,8% (2)	1,1% (3)	0,4% (1)	3,7% (8)
5		1,5% (4)	0,8% (2)	1,9% (4)
(0= pas du tout; 1 = très légèrement ; 2 = un peu  ; 3 = assez ; 4 = beaucoup ; 5 = extrêmement)

11.9 Cinquante-troisième question de l'ESQ-III ('Je me sens malade') :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (216)	5e jour (20)
0	90,2% (239)	90,2% (240)	88,3% (233)	82,4% (178)	95% (19)
1	6,4% (17)	4,9% (13)	6,4% (17)	6,5% (14)
2	1,5% (4)	2,3% (6)	1,1% (3)	2,3% (5)
3	1,1% (3)	1,5% (4)	1,5% (4)	4,6% (10)
4	0,4% (1)	0,8% (2)	1,1% (3)	1,9% (4)	5% (1)
5	0,4% (1)	0,4% (1)	1,5% (4)	2,3% (5)
(0= pas du tout; 1 = très légèrement ; 2 = un peu  ; 3 = assez ; 4 = beaucoup ; 5 = extrêmement)

11.10 Cinquante-quatrième question de l'ESQ-III ('J'ai la gueule de bois'  ⁶⁷ ) :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (216)	5e jour (20)
0	91,7% (243)	94,7% (252)	94,3% (249)	95,8% (207)	95% (19)
1	5,3% (14)	3,8% (10)	3,4% (9)	3,2% (7)
2	2,6% (7)	1,5% (4)	1,5% (4)	0,9% (2)
3	0,4% (1)		0,8% (2)		5% (1)
4
5
(0= pas du tout; 1 = très légèrement ; 2 = un peu  ; 3 = assez ; 4 = beaucoup ; 5 = extrêmement)

11.11 Troisième question du score de Lake Louise ('Fatigue et/ou faiblesse') :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (215)	5e jour (20)
0	66% (175)	57,5% (153)	46,2% (122)	33% (71)	45% (9)
1	30,9% (82)	36,5% (97)	42,4% (112)	38,1% (82)	35% (7)
2	3% (8)	6% (16)	11% (29)	25,1% (54)	20% (4)
3			0,4% (1)	3,7% (8)
(0 = pas de fatigue /faiblesse ; 1 =légère fatigue/faiblesse ; 2 = fatigue/faiblesse assez importante ; fatigue/faiblesse sévère, invalidante)

11.12 Cinquième question de l'ESQ-III ('Je me sens mal'  ⁶⁸  ) :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (216)	5e jour (20)
0	97,4% (258)	92,9% (247)	91,7% (242)	89,8% (194)	95% (19)
1	1,9% (5)	4,9% (13)	5,3% (14)	5,6% (12)
2	0,8% (2)	1,1% (3)	0,8% (2)	2,3% (5)	5% (1)
3		0,8% (2)	1,1% (3)	1,4% (3)
4		0,4% (1)	1,1% (3)	0,9% (2)
5
(0= pas du tout; 1 = très légèrement ; 2 = un peu  ; 3 = assez ; 4 = beaucoup ; 5 = extrêmement)

11.13 Dix-neuvième question de l'ESQ-III ('Je me sens faible'  ⁶⁹  ) :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (216)	5e jour (20)
0	75,8% (201)	70,3% (187)	64% (169)	55,6% (120)	60% (12)
1	19,6% (52)	21,8% (58)	22% (58)	16,7% (36)	20% (4)
2	3,4% (9)	4,9% (13)	8,7% (23)	13% (28)	10% (2)
3		2,3% (6)	3% (8)	8,3% (18)	5% (1)
4	1,1% (3)	0,8% (2)	1,9% (5)	2,8% (6)	5% (1)
5			0,4% (1)	3,7% (8)
(0 = pas du tout; 1 = très légèrement ; 2 = un peu  ; 3 = assez ; 4 = beaucoup ; 5 = extrêmement)

11.14 Quatrième question du questionnaire de Lake Louise ('Vertiges/ sensation d'étourdissement'  ⁷⁰  ) :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (215)	5e jour (20)
0	94,3% (250)	86,8% (231)	83% (219)	73,5% (158)	90% (18)
1	5,7% (15)	12,8% (34)	15,2% (40)	20,5% (44)	10% (2)
2		0,4% (1)	1,9% (5)	5,6% (12)
3				0,5% (1)
(0 = pas de vertiges ; 1 = légers vertiges ; 2 = vertiges assez importants ; 3 = vertiges sévères, invalidants)

11.15 Première question de l'ESQ-III ('J'ai la sensation d'être étourdi'  ⁷¹  ) :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (216)	5e jour (20)
0	83% (220)	75,2% (200)	74,6% (197)	68,5% (148)	75% (15)
1	15,8% (42)	18,8% (50)	15,9% (42)	15,3% (33)	15% (3)
2	0,4% (1)	4,5% (12)	5,3% (14)	10,2% (22)	5% (1)
3	0,4% (1)	1,1% (3)	3% (8)	5,6% (12)	5% (1)
4	0,4% (1)	0,4% (1)	1,1% (3)	0,5% (1)
5
(0= pas du tout; 1 = très légèrement ; 2 = un peu  ; 3 = assez ; 4 = beaucoup ; 5 = extrêmement)

11.16 Quatrième question de l'ESQ-III ('J'ai des vertiges') :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (216)	5e jour (20)
0	93,2% (247)	85% (226)	84,1% (222)	76,4% (165)	100% (20)
1	6% (16)	12% (32)	11% (29)	14,4% (31)
2	0,8% (2)	1,9% (5)	2,3% (6)	3,7% (8)
3		0,8% (2)	1,1% (3)	3,2% (7)
4		0,4% (1)	1,5% (4)	1,9% (4)
5				0,5% (1)
(0= pas du tout; 1 = très légèrement ; 2 = un peu  ; 3 = assez ; 4 = beaucoup ; 5 = extrêmement)

11.17 Cinquième question du score de Lake Louise ('Troubles du sommeil') :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (215)	5e jour (20)
0	56,5% (150)	51,9% (138)	42,4% (112)	44,2% (95)	60% (12)
1	37% (98)	35% (93)	31,8% (84)	23,7% (51)	20% (4)
2	6% (16)	11,3% (30)	20,8% (55)	25,6% (55)	15% (3)
3	0,4% (1)	1,9% (5)	4,9% (13)	6,5% (14)	5% (1)
(0 = a dormi aussi bien que d'habitude ; 1 = n'a pas dormi aussi bien que d'habitude ; 2 = réveils fréquents, nuit pauvre en sommeil ; 3 = n'a pas pu dormir du tout)

11.18 Cinquante-huitième question de l'ESQ-III ('Je n'ai pas pu bien dormir') :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (216)	5e jour (20)
0	57% (151)	52,6% (140)	45,1% (119)	49,5% (107)	65% (13)
1	27,2% (72)	22,2% (59)	20,8%) (55)	16,2% (35)	10% (2)
2	10,2% (27)	12,8% (34)	14% (37)	11,6% (25)	10% (2)
3	3,4% (9)	7,1% (19)	7,6% (20)	6% (13)	10% (2)
4	1,1% (3)	2,6% (7)	6,8% (18)	9,7% (21)	0%
5	1,1% (3)	2,6% (7)	5,7% (15)	6,9% (15)	5% (1)
(0 = pas du tout; 1 = très légèrement ; 2 = un peu  ; 3 = assez ; 4 = beaucoup ; 5 = extrêmement)

11.19 Sixième question du score de Lake Louise ('Si vous avez eu des symptômes, dans quelle mesure vous ont-ils contraint à restreindre votre activité ?') :

      

	1er jour (265)	2e jour (266)	3e jour (264)	4e jour (215)	5e jour (20)
0	75,5% (200)	71,8% (191)	65,9% (174)	59,5% (128)	65% (13)
1	20% (53)	23,7% (63)	24,2% (64)	27,4% (59)	25% (5)
2	3,8% (10)	4,5% (2)	8,3% (22)	9,8% (21)	10% (2)
3	0,8% (2)	0%	1,5% (4)	3,3% (7)	0%
(0 = pas de réduction de l'activité ; 1 = réduction légère de l'activité ; 2 = réduction assez importante de l'activité ; 3 = réduction sévère de l'activité, repos au lit)

12.1 Prévalence du MAM toutes altitudes confondues

      (chaque malade n'est compté qu'une fois, même s'il a été malade plusieurs jours) :

• Score du questionnaire 'ESQ-III' (AMS-C ³ 0.7) :
  30,8% de malades (n = 82)
• Score du questionnaire de Lake Louise, sans le score fonctionnel (LLS > 4) :
  42,9% de malades (n = 114)
• Score du questionnaire de Lake Louise, avec le score fonctionnel (LLS+SF > 5) :
  39,1 % de malades (n = 104)

12.2 Prévalence du MAM aux différentes altitudes

      

	3'535 m (265)	3'879 m (9)	3'968 m (185)	4'176 m (46)	4'468 m (242)	4'793 m (26)	5'400 m (236)
AMS-C ³ 0.7	4,2% (11)	0%	7% (13)	6,5% (3)	13,6% (33)	11,5% (3)	23,3% (55)
LLS > ; 4	2,3% (6)	0%	3,8% (7)	2,2% (1)	18,2% (44)	11,5% (3)	32,6% (77)
LLS+SF > ; 5	2,6% (7)	0%	4,3% (8)	2,2% (1)	15,7% (38)	11,5% (3)	39,4% (93)

      Ces résultats concordent avec ceux des études antérieures : plus l'altitude atteinte est élevée, plus la prévalence du MAM augmente.

12.3 Moyenne des scores aux différentes altitudes

• AMS-C (MAM si score ³ 0.7) :

      

	Manang (3'335 m)	Gunsang (3'879 m)	Yak Karka (3'968 m)	Letdar (4'176 m)	Thorong Phedi (4'468 m)	Th. Phedi High Camp (4'793 m)	Col de Thorong (5'400 m)
Nombre	265	9	185	46	242	26	266
Moyenne	0.16	0.25	0.22	0.20	0.31	0.31	0.48
Minimum	0.0	0.07	0.0	0.0	0.0	0.0	0.0
Maximum	1.34	0.43	2.09	1.52	2.66	2.22	3.20
Déviation standard	0.23	0.13	0.33	0.29	0.41	0.50	0.57

• LLS+SF (MAM si score > 5) :

      

	Manang (3'335 m)	Gunsang (3'879 m)	Yak Karka (3'968 m)	Letdar (4'176 m)	Thorong Phedi (4'468 m)	Th. Phedi High Camp (4'793 m)	Col de Thorong (5'400 m)
Nombre	265	9	185	46	242	26	266
Moyenne	1.63	2.44	2.04	1.96	3.07	3.15	4.12
Minimum	0.0	1.0	0.0	0.0	0.0	0.0	0.0
Maximum	9.0	5.0	9.0	10.0	13.0	11.0	15.0
Dév.stand	1.6	1.42	1.84	1.86	2.6	2.6	3.06

12.4 Moyenne des scores chez les bien portants

• AMS-C (< 0.7) :

      

	Manang (3'335 m)	Gunsang (3'879 m)	Yak Karka (3'968 m)	Letdar (4'176 m)	Thorong Phedi (4'468 m)	Th. Phedi High Camp (4'793 m)	Col de Thorong (5'400 m)
Nombre	254	9	172	43	208	23	178
Moyenne	0.13	0.25	0.15	0.14	0.18	0.17	0.22
Minimum	0.0	0.07	0.0	0.0	0.0	0.0	0.0
Maximum	0.67	0.43	0.68	0.61	0.67	0.50	0.69
Dév.stand	0.16	0.13	0.16	0.15	0.18	0.17	0.20

• LLS+SF (£ 5) :

      

	Manang (3'335 m)	Gunsang (3'879 m)	Yak Karka (3'968 m)	Letdar (4'176 m)	Thorong Phedi (4'468 m)	Th. Phedi High Camp (4'793 m)	Col de Thorong (5'400 m)
Nombre	258	9	177	45	204	23	165
Moyenne	1.50	2.44	1.8	1.78	2.2	2.39	2.53
Minimum	0.0	1.0	0.0	0.0	0.0	0.0	0.0
Maximum	5.0	5.0	5.0	5.0	5.0	5.0	5.0
Dév.stand	1.38	1.42	1.45	1.43	1.57	1.34	1.58

12.5 Moyenne des scores chez les malades

• AMS-C (³ 0.7) :

      

	Manang (3'335 m)	Gunsang (3'879 m)	Yak Karka (3'968 m)	Letdar (4'176 m)	Thorong Phedi (4'468 m)	Th. Phedi High Camp (4'793 m)	Col de Thorong (5'400 m)
Nombre	11	0	13	3	34	3	55
Moyenne	0.96	-	1.17	1.08	1.14	1.46	1.38
Minimum	0.71	-	0.72	0.76	0.71	0.73	0.70
Maximum	1.34	-	2.09	1.52	2.66	2.22	3.20
Dév.stand	0.18	-	0.46	0.40	0.44	0.74	0.56

• LLS+SF (> 5) :

      

	Manang (3'335 m)	Gunsang (3'879 m)	Yak Karka (3'968 m)	Letdar (4'176 m)	Thorong Phedi (4'468 m)	Th. Phedi High Camp (4'793 m)	Col de Thorong (5'400 m)
Nombre	7	0	8	1	38	3	68
Moyenne	6.57	-	7.38	10.0	7.74	9.0	8.06
Minimum	6.0	-	6.0	10.0	6.0	6.0	6.0
Maximum	9.0	-	9.0	10.0	13.0	11.0	15.0
Dév.stand	1.13	-	1.3	-	1.98	2.65	1.96

12.6 Moyenne des scores selon le sexe

Examen réalisé à 4'000 mètres, trois à quatre heures après le passage du col de Thorong :

      

N°	Sexe	Age	Pays	Symptômes lors de l'examen	Status mental	Ataxie	Oedèmes périphériques	Estimation du score LLS maximal ce jour	Score clinique	Score global (malade si > ; 5)
1	M	23	Italie	0	0	0	1 (mains)	0	1	1
2	M	23	Italie	0	0	0	0	0	0	0
3	M	34	France	-	0	0	1 (mains)	2-4	1	3-5
4	F	35	France	0	0	0	1 (mains)	0	1	1
5	F	31	France	vertiges	0	1	1	2	2	4
6	F	31	France	céphalées, nausées, vertiges	0	1	1	3-6	2	5-8
7	M	49	France	0	0	0	1	2-4	1	3-5
8	F	49	France	0	0	0	0	5-8	0	5-8

      Cas n°1 : le patient a une anémie méditerranéenne asymptomatique.

      Cas n°2 : quarante-huit heures avant le passage du col, pendant la nuit qu'il passait au Thorong Phedi High Camp (4'793 m), le patient présenta des céphalées accompagnées de vomissements. Il est donc fort probable qu'il a souffert de MAM à ce moment-là (en effet, les vomissements correspondent à deux ou trois points dans le score de Lake Louise, de même que les céphalées : en additionnant le score des deux symptômes, on atteint un score de quatre à six points, la personne étant considérée comme souffrant du MAM si son score est supérieur à 4). A trois heures du matin, il décida de redescendre avec son ami (cas n°1) à Thorong Phedi (4'468 m) où ils restèrent vingt-quatre heures. Les symptômes disparurent progressivement et ils ne réapparurent pas lors de l'ascension du col. Cet exemple montre combien vingt-quatre heures de repos permettent d'améliorer encore l'acclimatation du sujet, qui pourra ainsi poursuivre ultérieurement son ascension sans dommage.

      Cas n°4 : l'anamnèse auprès de cette patiente révèle l'apparition d'une sensation de léthargie et de troubles de l'équilibre, lors de l'ascension jusqu'au col. A environ 5'000 mètres, elle aurait également ressenti des vertiges. Tous les symptômes ont progressivement disparus au cours de la descente.

      Cas n°5 : une heure après le début de la montée en direction du col, la patiente a ressenti des troubles de l'équilibre et une sensation de 'voir des taches en regardant le paysage environnant'. Ce dernier symptôme a disparu progressivement au cours de la descente et la sensation de déséquilibre a diminué.

      Cas n°6 : chez cette patiente, des céphalées sont apparues à Thorong Phedi (4'468m). Elles ont persisté lors de l'ascension et se sont alors accompagnées de nausées et de vertiges. Tous ces symptômes ont commencé à diminuer au cours de la descente.

      Cas n°7 : la patiente avait déjà présenté à Yak Karka (3'968m) des céphalées et des nausées, qu'elle a calmées par du paracétamol et de la dompéridone. Elle aurait aussi présenté un épisode de vomissements à l'arrivée à Thorong Phedi (4'468m). Les céphalées et les nausées auraient récidivé lors de l'arrivée au col pour finalement disparaître au cours de la descente.

      Cas n°8 : à l'arrivée au col, sont apparues d'importantes céphalées accompagnées de nausées, d'une sensation de lassitude et d'instabilité. La patiente a alors pris du paracétamol.

Examen réalisé à 4'300 mètres :

      

N°	Sexe	Age	Pays	Symptômes lors de l'examen	Status mental	Ataxie	Oedèmes périphériques	Estimation du score LLS maximal ce jour	Score clinique	Score global (malade si > ; 5)
9	M	29	USA	0	0	0	0	0	0	0
10	M	30	USA	0	0	0	0	1-2	0	1-2
11	F	56	Pays-Bas	-	0	0	1	1-2	1	2-3
12	M	57	Pays-Bas	-	0	0	2	1-2	2	3-4
13	F	51	Pays-Bas	-	0	0	1	-	1	-
14	M	55	Pays-Bas	-	0	0	0	-	0	-
15	M	32	Allemagne	0	0	0	0	1-2	0	1-2
16	F	25	Allemagne	-	0	0	0	1-2	0	1-2
17	F	33	Allemagne	0	0	0	1	1-2	1	2-3
18	M	29	Allemagne	0	0	0	0	2-4	0	2-4
19	M	44	USA	fatigue	1	1	1	2-4	3	5-7
20	M	40	USA	céphalées, étourdisse-ment	1	0	1	4	2	6

      Cas n°10 : depuis le Thorong Phedi High Camp (4'793m) jusqu'au col, le patient a présenté une légère sensation de vertige qui a progressivement disparu au cours de la descente.

      Cas n°11 : des nausées sont apparues une heure avant l'arrivée au col.

      Cas n°12 : le patient a présenté des céphalées à proximité du col, qu'il a traitées par de l'aspirine.

      Cas n°15 : le patient a présenté des céphalées près du col.

      Cas n°16 : des céphalées sont apparues au cours de la descente.

      Cas n°17 : la patiente a présenté de légères céphalées à proximité du col.

      Cas n°18 : la veille du passage du col, ce patient a dormi à 4'900 mètres. Au réveil, ce matin, il présentait des céphalées accompagnées de nausées. Il a alors pris 1/2cp de Diamox® et les symptômes se sont progressivement atténués. Il ne présentait plus de symptômes au col.

      Cas n°19 : le patient se plaint surtout d'une toux. Néanmoins, au vu de l'ataxie et des signes de lassitude qu'il présente, il est fort probable qu'il souffre aussi de légers vertiges et de fatigue.

      Cas n°20 : à Thorong Phedi (4'468m) déjà, le patient présentait d'importantes céphalées auxquelles se sont ajoutés, à proximité du col, une forte sensation d'étourdissement et une diminution de l'acuité visuelle. Les symptômes se sont bien atténués au cours de la descente.

A 4'600 mètres :

      

N°	Sexe	Age	Pays	Symptômes lors de l'examen	Status mental	Ataxie	Oedèmes périphériques	Estimation du score LLS maximal ce jour	Score clinique	Score global (malade si > ; 5)
21	M	26	Irlande	-	0	0	0	2	0	2
22	M	27	Irlande	-	0	0	0	2-3	0	2-3
23	F	30	Angleterre	-	0	0	0	-	0	-
24	M	24	Angleterre	0	0	0	0	1-2	0	1-2
25	M	62	France	0	0	0	0	0	0	0
26	M	52	France	fatigue, céphalées	1	0	0	2-4	1	3-5
27	M	47	France	0	0	1	0	2-3	1	3-4
28	F	38	France	0	0	0	0	0	0	0
29	M	28	France	-	1	0	0	5-8	1	6-9
30	F	27	France	céphalées	0	0	0	1-2	0	1-2
31	F	30	Pays-Bas	céphalées	0	1	0	1-2	1	2-3
32	M	31	Pays-Bas	0	0	0	1	1-2	1	2-3
33	F	32	N-Zélande	0	0	0	2	2-4	2	4-6
34	F	25	USA	-	0	0	2	4-7	2	6-9
35	F	32	N-Zélande	-	0	1	2	2-4	3	5-7
36	M	33	Allemagne	céphalées?	0	0	0	1-2 ?	0	1-2 ?
37	M	57	Allemagne	-	0	0	0	-	0	-
38	M	30	Allemagne	-	0	0	0	-	0	-
39	F	40	Tchéquie	0	0	0	0	0	0	0
40	F	21	Israël	0	0	0	0	1-2	0	1-2
41	F	21	Israël	-	0	0	0	-	0	-
42	F	32	USA	-	0	0	0	-	0	-
43	M	36	USA	-	0	0	0	-	0	-
44	M	23	Israël	0	0	0	0	1-2	0	1-2
45	M	33	Allemagne	-	0	0	0	-	0	-
46	M	28	Angleterre	-	0	0	0	-	0	-
47	F	31	Angleterre	céphalées?	0	0	0	2-4 ?	0	2-4 ?
48	F	32	Angleterre	0	0	0	2	1-2	2	3-4
49	M	22	Israël	céphalées, nausées, vertiges	0	0	0	3-6	0	3-6
50	F	22	Israël	-	0	0	0	-	0	-
51	M	29	USA	0	0	0	1 (pieds)	1-2	1	2-3
52	M	36	Angleterre	-	0	0	0	-	0	-
53	M	21	N-Zélande	-	0	0	0	-	0	-
54	F	22	Angleterre	-	0	0	1	2-4	1	3-5

      Cas n°21 : le patient a présenté une légère céphalée au col avec une sensation de ralentissement du cours de la pensée.

      Cas n°22 : des céphalées sont apparues à l'arrivée au col ; elles se sont progres-sivement atténuées au cours de la descente.

      Cas n°24 : le patient a ressenti de légères céphalées au col.

      Cas n°25 : ce patient, qui ne souffre d'aucun symptômes a passé la nuit au col, à 5'400 mètres, avant d'escalader le Thorong Peak (6'000m) avec les cas n°26 et 27.

      Cas n°26 : cette personne souffre de céphalées depuis Yak Karka (3'968m).

      Cas n°27 : le patient a présenté des céphalées au col qu'il a traitées par de l'aspirine et de l'ibuprofène.

      Cas n°28 : cette personne a passé la nuit au Thorong Phedi High Camp (4'793m). Elle a pris de l'aspirine et du Diamox® à titre préventif.

      Cas n°29 : à 5'000 mètres sont apparues des céphalées, accompagnées ensuite, 200 à 300 mètres plus haut, de vomissements et d'une sensation de faiblesse. Cette personne aurait également eu de légers troubles de l'équilibre au col.

      Cas n°30 : la veille, à Thorong Phedi (4'486m), des céphalées et une sensation de faiblesse sont apparues. Le lendemain matin, la patiente se sent mieux, mais elle préfère néanmoins monter au col à cheval. Les céphalées récidivent lors de l'arrivée au col et se mettent à diminuer au cours de la descente.

      Cas n°31 : patiente chez laquelle de légères céphalées sont apparues lors de la descente.

      Cas n°32 : le patient a présenté des céphalées à proximité du col.

      Cas n°33 : d'importantes céphalées accompagnées de nausées sont apparues environ trente minutes avant d'arriver au col.

      Cas n°34 : à environ 4'800 mètres, sont apparues des céphalées et des nausées. Arrivée au col, la patiente a vomi à deux reprises. Les symptômes ont commencé à diminuer au cours de la descente.

      Cas n°35 : la patiente présente des céphalées intermittentes depuis deux jours. Elle a fait le chemin à cheval à cause des ampoules qu'elle avait aux pieds. A proximité du col, elle a présenté des céphalées et des nausées.

      Cas n°36 : depuis Manang (3'335m), ce patient souffre de céphalées et d'une sensation de dyspnée, associées à un état grippal. Il n'est donc pas exclu que ces symptômes aient été dus à cette affection et non pas au MAM.

      Cas n°39 : à Yak Karka (3'968m), sont apparues des céphalées et des nausées qui ont disparu spontanément après deux heures de temps.

      Cas n°40 : la patiente rapporte une sensation des faiblesse physique à proximité du col.

      Cas n°41 : la patiente a commencé a ressentir des céphalées après le passage du col.

      Cas n°44 : cette personne décrit des vertiges et une sensation de nervosité à l'arrivée au col.

      Cas n°47 : cette patiente souffre d'un état grippal depuis quatre à cinq jours. Elle avait une sensation de faiblesse physique lors de la montée au col et des céphalées sont apparues au cours de la descente.

      Cas n°48 : cette patiente, enceinte depuis quinze semaines, a présenté de légères céphalées au col.

      Cas n°49 : le patient a présenté à Thorong Phedi (4'468m) des céphalées, accompagnées de nausées et de vertiges. Il est monté au col à cheval et est redescendu à pied. Les symptômes ont persisté tout au long du trajet.

      Cas n°51 : des céphalées sont ont apparues au col. Elles ont disparu après que le patient ait pris de l'ibuprofène.

      Cas n°54 : quinze minutes avant l'arrivée au col sont apparus des céphalées et des vertiges. La patiente a alors pris un demi comprimé de Diamox®.

      Les patients n° 36 et 47 présentaient un état grippal ; il est alors difficile de discerner quelle est la part du MAM et celle de l'infection dans l'émergence de symptômes comme les céphalées ou la dyspnée. Néanmoins, dans le cas du n°36, on peut raisonnablement supposer que l'infection était en cause : en effet, il semble dire que les céphalées étaient persistantes depuis qu'il était arrivé à 3'335 mètres. Si elles avaient été causées par le MAM déjà à cette altitude-là, elles auraient empiré au cours de l'ascension et celle-ci aurait dû être interrompue à un moment donné. Cela n'a visiblement pas été le cas.

      Il y a treize cas auprès desquels je n'ai pas eu le temps d'effectuer une brève anamnèse  ⁷³  : en effet, dans la descente, les marcheurs allaient d'un bon pas et certains n'étaient pas vraiment prêts à répondre aux questions, pressés qu'ils étaient d'arriver à Muktinath. J'ai néanmoins pu effectuer chez eux l'examen clinique de Lake Louise. Parmi eux, il n'y avait qu'un cas présentant un signe clinique : il s'agissait d'une femme de 51 ans avec des oedèmes périphériques des mains (cas n°13).

      Parmi les quarante et un cas restants, j'ai cherché à évaluer la prévalence du MAM à l'aide de l'anamnèse et de l'examen clinique. En effet, je ne pouvais pas me baser sur ma seule appréciation clinique, car tous les marcheurs qui avaient présenté des symptômes au cours du passage du col, reconnaissaient se sentir déjà beaucoup mieux au moment où je les interrogeais : à 4'600 mètres, nous étions déjà à 800 mètres en-dessous du col, dénivelé qui suffit souvent largement à atténuer, voire à faire disparaître un MAM éventuellement contracté plus haut. Dans l'idéal, il aurait fallu que je monte tôt le matin jusqu'au col, à 5'400 mètres, pour pouvoir y examiner les premiers marcheurs, dès sept ou huit heures du matin, jusqu'aux derniers qui y passaient vers quatorze heures. Mais la perspective d'un tel effort m'a rebutée : la montée au col depuis Thorong Phedi, effectuée quelques jours plus tôt, avait déjà été assez pénible et celle que j'aurais dû effectuer depuis Muktinath l'aurait certainement été davantage. En effet, le dénivelé depuis ce village jusqu'au col de Thorong est de 1'400 mètres, tandis que celui depuis Thorong Phedi n'est 'que' de 1'000 mètres... De plus, la perspective de rester toute une journée à 5'400 mètres d'altitude ne m'enchantait pas vraiment. Evidemment que, dès lors que les personnes sont examinées à distance du col, les symptômes et les signes du MAM ne sont plus aussi florides que quelques heures auparavant, voire ont totalement disparu. Ce n'est alors qu'à travers des spéculations basées sur l'anamnèse et les éventuels signes cliniques qu'on peut en estimer la prévalence. Je n'ai, par exemple, pas eu le temps de demander aux gens de préciser la gravité des symptômes selon l'échelle du questionnaire, à moins que la personne ne le spécifie elle-même (comme dans le cas n°8 où j'ai compté d'emblée deux points pour ce symptôme). Du fait de ce manque de gradation, c'est entre deux valeurs extrêmes qu'on a estimé le score maximal des symptômes, ceux-ci ayant pu être plus ou moins importants. On a ensuite additionné ces valeurs au score clinique et on s'est servi de ce score global pour estimer la prévalence du MAM : elle oscillerait entre 15% et 32%, cette dernière valeur correspondant quasiment à celle trouvée avec le score AMS-C dans la population qui a participé à l'étude (31%).

      Sur les cinquante-quatre personnes examinées, trente et une étaient de sexe masculin (57%) : il s'agit là aussi de la même proportion que celle que nous avons trouvée avec les questionnaires.

      Le signe clinique le plus fréquemment rencontré était les oedèmes périphériques qui touchaient le plus souvent les mains, quelquefois les mains et les pieds. Il n'y a qu'un cas où seuls les pieds étaient touchés (cas n°51).

      Dix-neuf personnes (43%) présentaient ce signe :

• quatorze personnes avaient un oedème localisé aux mains ou aux pieds (32%)
• cinq personnes présentaient un oedème des quatre extrémités (11%)

      Je n'ai pas rencontré d'oedème facial.

      On constate que 48% des femmes présentaient des oedèmes périphériques :

• sept d'entre elles (30%) avaient des oedèmes des mains ou des pieds
• quatre d'entre elles (17%) en présentaient aux quatre extrémités

      Chez les hommes, ils n'étaient que 28% à avoir eu des oedèmes :

• sept d'entre eux (23%) avaient des oedèmes localisés à un endroit
• un seul (3%) en avait aux mains et aux pieds

      Parmi ceux qui présentaient des oedèmes, entre 21% et 42% ont pu être atteints du MAM, soit une moyenne un peu plus élevée que celle de la population totale examinée ce jour-là.

      Le second signe clinique le plus fréquent était l'ataxie qui n'était jamais très sévère (pas de score supérieur à 1). Six personnes (11%) en étaient atteintes, avec, là aussi, une prédominance féminine (quatre femmes pour deux hommes). Dans quatre cas (trois femmes et un homme), la personne présentait aussi des oedèmes périphériques. Trois cas (deux femmes et un homme), avec ataxie et oedèmes périphériques (aux mains et aux pieds chez l'une des femmes), avaient une forte probabilité d'avoir été malades au col.

      Le troisième signe, les troubles de l'état mental, se limitait ici à une sensation de léthargie et de lassitude. Il a été observé chez quatre hommes (7%). Deux d'entre eux présentaient également une ataxie, à laquelle s'ajoutaient aussi, chez l'un, des oedèmes périphériques. Tous les quatre avaient présenté d'importants symptômes au col et avaient donc très probablement été atteints du MAM. Il apparaît donc ici que la corrélation entre les troubles de l'état mental, l'ataxie et le MAM est assez importante. Par contre, bon nombre de personnes avec des oedèmes périphériques étaient sans symptômes ou peu symptomatiques, bien que ce signe soit plus fréquent chez des personnes souffrant de MAM (cela a déjà été mis en évidence dans d'autres études ^16,19).

      A titre anecdotique, je signalerai encore ici les cas de personnes que j'ai rencontrées alors que je cheminais en direction du col et qui étaient suffisamment mal en point pour devoir rebrousser chemin :

• à Manang (3'335m), j'ai distribué des questionnaires à un groupe d'une quinzaine de français, parmi lesquels se trouvait un médecin qui connaissait bien les problèmes d'altitude. Il me signala qu'une jeune femme de leur groupe, elle-même médecin, avait commencé à avoir des symptômes respiratoires (notamment une légère dyspnée), à Pisang (3'185m). Elle les avait mis sur le compte d'une bronchite dont elle souffrait depuis le début du trek et ne s'en était pas vraiment inquiétée. Arrivée à Manang, sa dyspnée était devenue très importante : en effet, l'oedème pulmonaire qui avait commencé plus bas s'était suffisamment aggravé pour que son collègue décide de la mettre au bénéfice d'un traitement hyperbare pendant quelques heures. Elle était allongée dans le caisson hyperbare lorsque j'ai rencontré le groupe. Elle dut être évacuée par hélicoptère le lendemain.
• Toujours à Manang, un couple d'anglophones, âgés de cinquante à soixante ans, décida de rebrousser chemin, car, malgré deux jours de repos passés à Manang, la femme continuait à souffrir de céphalées.
• Un Australien d'environ soixante ans présenta une crise d'angine de poitrine qui l'amena à consulter au dispensaire de l''Himalayan Rescue Association'. Il fut entièrement soulagé par le traitement qu'on lui administra, mais le médecin lui recommanda de ne pas continuer le trek. Cet Australien devait donc s'envoler le lendemain pour Katmandou, depuis Hongde (village situé à 3'322 mètres, à environ trois quart d'heure de marche de Manang).
• Une jeune femme hollandaise d'environ vingt-cinq ans développa, pendant la nuit qu'elle passait à Letdar (4'176m), une importante dyspnée. Se sentant aussi très fatiguée et ayant de la difficulté à marcher, elle était restée alitée. A l'auscultation pulmonaire, elle présentait des râles de stases sur le tiers inférieur des deux plages pulmonaires, compatibles avec un oedème pulmonaire déjà assez avancé, tandis que les troubles de la marche anamnestiques parlaient pour un oedème cérébral débutant. Je lui ai administré de la nifédipine et de la dexaméthasone et j'ai dit à son conjoint qu'il leur fallait redescendre sans tarder, avec l'aide d'un cheval ou d'une mule (qui pouvaient être loués sur place).
• Un peu après Letdar, lors d'une pause sur le chemin, un allemand d'une quarantaine d'année m'a dit que, depuis le matin même (il avait passé la nuit à Yak Karka, à 3'968 mètres), il se sentait très fatigué et qu'il était particulièrement essoufflé en marchant. A l'auscultation pulmonaire, il présentait des râles crépitants aux deux bases, parlant pour un oedème pulmonaire débutant. Il ne présentait aucun symptôme ou signe neurologique. Je lui ai donné un comprimé de nifédipine retard et lui ai dit de redescendre à Manang. Je l'ai a nouveau rencontré, une dizaine de jours plus tard, à Pokhara, où nous prenions quelques jours de repos après le trek : ses symptômes avaient totalement disparu, une fois qu'il était arrivé à Manang.
• Après Tatopani, de l'autre côté du col, nous avons rencontré un couple de hollandais qui cheminait en sens inverse. Ils nous ont dit qu'ils n'avaient pu passer le col, car l'homme, d'une trentaine d'années, avait dû être évacué par hélicoptère à cause d'un oedème pulmonaire.

14.1 Caractéristiques constitutionnelles

14.1.1 Nationalités

      

      Comme on pouvait s'y attendre, il n'y a pas de différence significative entre les nationalités quant au risque de contracter le mal des montagnes (avec AMS-C ³ 0.7, p > 0.05 selon le test de c²).

14.1.3 Age

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a) Prévalence du MAM selon le groupe d'âge

      Nous avons divisé la population en deux groupes : les plus jeunes ont 45 ans ou moins (n = 202 ; 75,9%) et les plus âgés ont plus de 45 ans (n = 64 ; 24,1%). La proportion de malades est significativement plus importante chez les plus jeunes :

      

	£ 45 ans	> ; 45 ans	Valeur de p (c2)
AMS-C ³ 0.7	34,2% (69)	20,3% (13)	0.037
LLS+SF > ; 5	44,6% (90)	21,9% (14)	0.001

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b) Prévalence du MAM selon la décennie

      

	£ 25 ans (n = 46)	26 - 35 ans (n = 113)	36 - 45 ans (n = 43)	46 - 55 ans (n = 27)	> ; 55 ans (n = 37)
AMS-C ³ 0.7	37% (17)	32,7% (37)	34,9% (15)	22,2% (6)	18,9% (7)
LLS+SF > ; 5	43,5% (20)	44,2% (50)	46,5% (20)	18,5% (5)	24,3% (9)

      

      Il apparaît donc clairement que les plus jeunes sont les plus touchés par le MAM. Par contre, il n'y a pas de différence significative ni entre les décennies de moins de 45 ans ni entre celles de plus de 45 ans.

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c) Score moyen du MAM selon la décennie

      

		£ 25 ans	26-35 ans	36-45 ans	46- 55 ans	> ; 55 ans
Score moyen d'AMS-C (± déviation standard)	Tous	0.84 (± 0.10)	0.64 (± 0.06)	0.67 (± 0.09)	0.44 (±0.07)	0.42 (± 0.08)
	Sains (score < ; 0.7)	0.39 (± 0.20)	0.32 (± 0.20)	0.33 (± 0.17)	0.29 (± 0.16)	0.22 ± ( 0.17)
	Malades (score ³ 0.7)	1.59 (± 0.58)	1.32 (± 0.57)	1.30 (± 0.46)	0.99 (± 0.30)	1.27 (± 0.43)
Score moyen de LLS+SF (± DS)	Tous	5.52 (± 3.15)	5.04 (± 2.82)	5.28 (± 2.81)	4.19 (± 2.63)	4.35 (± 2.88)
	Sains (score £ 5)	3.35 (± 1.47)	2.97 (± 1.28)	2.96 (± 1.02)	3.18 (± 1.47)	3.04 (± 1,53)
	Malades(score > ; 5)	8.35 (± 2.39)	7.69 (± 1.84)	7.95 (± 1.50)	8.60 (± 1.95)	8.44 (± 2.13)

      On constate que les plus jeunes sont non seulement plus souvent malades, mais qu'ils ont également tendance à avoir un score moyen plus élevé qu'ils soient atteints ou non du MAM (sauf dans le cas des malades selon le score LLS+SF où ceux qui ont plus de 45 ans ont un score plus élevé que les autres malades).

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d) Score moyen du MAM (AMS-C) selon le groupe d'âge

• £ 45 ans : la moyenne de score d'AMS-C est de 0.69 ± 0.61
• > 45 ans : la moyenne est de 0.43 ± 0.43.

      Ces moyennes sont statistiquement différentes (test de t : p = 0.002).

      Parmi les malades, la moyenne de score d'AMS-C chez les jeunes est de 1.38 ± 0.56 et, chez les plus âgés, de 1.14 ± 0.39.

      La corrélation de Pearson confirme que la sévérité du MAM est inversement corrélée à l'âge (PC = -.227, p = 0.041).

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e) Corrélations entre l'âge et les altitudes cumulées

      

	HCUM	HCUM2	HCUM3
£ 45 ans	12'463 ± 2'114	12'171 ± 1'856	24'634± 2'883
> ; 45 ans	12'401 ± 1'151	11'399 ± 2'171	23'707 ± 2'712
HCUM : altitudes cumulées des cinq nuitées avant la dernière nuit à Manang HCUM2 : altitudes cumulées des nuitées entre Manang et Muktinath HCUM3 : HCUM+HCUM2

      Jusqu'à Manang, il n'y a pas de différence significative entre les vitesses de progression des deux groupes. Par contre, entre Manang et Muktinath, les plus jeunes progressent plus lentement et cela est significatif (selon le test de t, p < 0.01 pour HCUM2 et p < 0.05 pour HCUM3) : la plus forte incidence du MAM chez les jeunes ne peut donc pas être expliquée ici par une vitesse de progression plus rapide.

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f) Corrélations entre l'âge et les moyennes de dénivelé, en mètres, entre les cinq nuitées avant la dernière nuit à Manang

      

	Moyenne de dénivelé
£ 45 ans	406 ± 114
> ; 45 ans	412 ± 95

      Il n'y a pour ainsi dire pas de différence entre les deux groupes (p > 0.05 selon le test de t). On voit que les marcheurs ont un rythme de progression qui favorise une bonne acclimatation, puisqu'il est recommandé pour cela de ne pas dépasser 300 à 400 mètres de dénivelé par jour, au-delà de 2'500 mètres ^18,33,36.

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g) Corrélations entre l'âge, le sexe et le MAM (selon LLS+SF)

      

		£ 45 ans (n = 106)	> ; 45 ans (n = 48)
Hommes (n = 154)	Sains : 63,8% (98)	39,6% (61)	24% (37)
	Malades : 36,4% (54)	29,2% (45)	7,1% (11)

      

		£ 45 ans (n = 96)	> ; 45 ans (n = 16)
Femmes (n = 112)	Saines : 57,1% (64)	45,5% (51)	11,6% (13)
	Malades : 42,9% (48)	40,2% (45)	2,7% (3)

      La corrélation entre l'incidence du MAM et l'âge est présente dans les deux sexes (dans les deux cas, p < 0.05 selon c²).

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h) Corrélation entre l'âge et le MAM (selon LLS+SF) chez les non fumeurs

      Comme on l'a vu lors de la description de la population, les jeunes fument davantage. Nous avons exclu les fumeurs (n = 36) de l'analyse suivante pour voir si les jeunes non fumeurs sont aussi plus susceptibles d'être affectés par le MAM :

      

	£ 45 ans	> ; 45 ans
LLS+SF > ; 5 : 37% (85)	42,5% (71)	22,2% (14)

      On voit que là aussi l'incidence du MAM est significativement plus importante chez les jeunes qui sont presque deux fois plus souvent malades que les plus de 45 ans (p < 0.005 selon c²).

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i) Corrélations entre l'âge et la moyenne du score du MAM chez les non fumeurs  ⁷⁴ 

      

	£ 45 ans	> ; 45 ans
Moyenne du score AMS-C	0.696 ± 0.637	0.433 ± 0.429
Moyenne du score LLS+SF	5.22 ± 2.89	4.33 ± 2.75

      La moyenne de score du MAM reste plus élevée chez les jeunes (p < 0.005 selon le test de t).

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j) Corrélations entre l'âge et la consommation d'acétazolamide (Diamox®)

      Sachant que l'acétazolamide exerce un effet préventif sur le mal aigu des montagnes, nous avons voulu voir si les jeunes étaient plus souvent malades parce qu'ils en consommaient moins que les autres.

      

	£ 45 ans	> ; 45 ans
Consommation de Diamox : 15,4% (41)	13,4% (27)	21,9% (14)
Pas de Diamox : 84,6% (225)	86,6% (175)	78,1% (50)

      Les jeunes sont proportionnellement moins nombreux à consommer du Diamox, mais cela n'est pas significatif (p > 0.05 selon c²).

14.2 Caractéristiques liées au mode de vie

14.3 Connaissance de l'altitude

15.1 Prévalence du MAM

      La prévalence du MAM dans notre étude varie selon le type de score utilisé :

• ASM-C ³ 0.7 : 30,8% (n = 82)
• LLS > 4 : 42,9% (n = 114)
• LLS+SF > 5 : 39,1% (n = 104)

      Cela s'explique notamment par le fait qu'aucun des systèmes de score n'a une sensibilité et une spécificité parfaite. Par exemple, le score de Lake Louise, lorsqu'il comprend dans le calcul du score la question du score fonctionnel (LLS+SF), signale dix malades de moins que ce même score ne comprenant pas le score fonctionnel (LLS) ; comme cela a déjà été dit, le premier a une meilleure spécificité.

      Dans les Alpes, à des altitudes équivalentes, Maggiorini a mis en évidence une prévalence allant de 34% (3'650m) à 53% (4'559m), en se basant sur un score clinique ^{35,  75} . Cette prévalence est en moyenne plus élevée que la nôtre. Cela peut s'expliquer d'une part par le fait que, dans l'étude de Maggiorini, même les cas sévères de MAM, ayant néanmoins réussi à parvenir jusqu'à l'une des cabanes où se trouvait un examinateur, ont été pris en compte et d'autre part par le fait que l'accès aux sommets alpins peut être particulièrement rapide (le temps d'acclimatation est alors considérablement réduit par rapport à celui dont bénéficient habituellement les marcheurs dans l'Himalaya). En effet, une des faiblesses de notre étude réside dans le fait que les personnes les plus atteintes par le MAM n'ont sans doute pas été en mesure de passer le col, à 5'400 mètres ; elle ont dû rebrousser chemin et ont ainsi été exclues de notre collectif. Il n'est donc pas impossible que nos résultats sous-estiment la réelle prévalence du MAM. Cependant, dans une autre de ses études, Maggiorini a mis en évidence, à 4'559 mètres, une prévalence de l'ordre de 40% avec le score AMS-C et de 39% avec le score de Lake Louise (sans utilisation du score fonctionnel) ³⁷, tandis qu'une étude effectuée par Hackett, dans l'Himalaya, a répertorié 31% de personnes atteintes du MAM à 4'243 mètres, parmi celles qui étaient venues à pied de Katmandou (1'300m) ¹⁹. Nous voyons donc que nos résultats (prévalence du MAM de 30% à 40%, selon le type de score utilisé, pour des altitudes allant de 3'500 à 5'400 mètres) concordent néanmoins avec les résultats d'autres études, réalisés dans des conditions similaires. De même, la prévalence du MAM, que nous avons estimée sur la base d'une brève anamnèse et de l'examen clinique de Lake Louise d'une cinquantaine de marcheurs, quelques heures après leur passage par le col de Thorong, se situe également aux environs de 32% (dans le cas où les symptômes décrits auraient été relativement sévères). Mais là aussi, les personnes qui n'ont pas franchi le col n'ont pas été prises en compte, ce qui laisse supposer que ce résultat sous-estime également la prévalence réelle du MAM. Néanmoins, il nous conforte dans l'idée que celle qui a été mise en évidence par nos questionnaires est proche de la réalité : non seulement ces valeurs de 30% à 40% se retrouvent dans d'autres études, à des altitudes similaires, mais encore, elles concordent avec celles révélées par l'anamnèse et l'examen clinique d'une cinquantaines de marcheurs après leur passage du col de Thorong.

15.2 Validité du questionnaire de Lake Louise

      Notre étude se proposait de valider le questionnaire de Lake Louise dans l'Himalaya en le comparant, comme cela a déjà été fait dans les Alpes ⁵ ou dans une chambre hypobare ⁵⁶, à un système de score déjà préalablement validé, en l'occurrence le score 'AMS-C' du questionnaire 'ESQ-III' ⁵⁵. Ce dernier système de score nous a donc servi d'étalon-or. Nos résultats ont mis en évidence que le questionnaire de Lake Louise a, lorsqu'il ne comprend pas la question subsidiaire relative au score fonctionnel  ⁷⁶ , une sensibilité de 87,7% et une spécificité de 77,2% et, lorsqu'il comprend le score fonctionnel, une sensibilité de 87,7% et une spécificité de 82,6%, vis-à-vis du score AMS-C. Il faut cependant rappeler que le score AMS-C lui-même n'a pas une sensibilité et une spécificité parfaite. Maggiorini l'a montré dans l'une de ses études ³⁷, où il se sert d'un 'examen clinique fonctionnel' comme étalon-or, afin d'évaluer notamment la fiabilité du score AMS-C : sur place, un médecin interroge et examine les marcheurs, puis évalue si ces derniers sont contraints de diminuer leurs activités, à cause de leurs symptômes. Si c'est le cas, ils sont considérés comme souffrant du mal aigu des montagnes. On comprend que Maggiorini ait choisi ce moyen de détection du MAM comme étalon-or : en effet, un examinateur est plus à même de rendre compte de l'état général 'réel' d'un patient, puisqu'il dispose à la fois d'informations subjectives (l'anamnèse) et objectives (l'examen clinique), alors qu'un questionnaire ne prend en compte que les premières. De plus, on sait qu'une personne qui souffre d'un MAM relativement sévère perd peu à peu sa capacité de discernement et n'est donc plus à même de remplir correctement un questionnaire. L'inconvénient de cette méthode 'idéale' est qu'elle exige la présence d'un médecin sur place, ce qui est parfois difficilement réalisable. Dans cette étude, Maggiorini a constaté que la sensibilité du score AMS-C par rapport à cet examen clinique fonctionnel était de 72% et sa spécificité de 95%. Il a également mis en évidence une augmentation de sa sensibilité avec l'altitude (de 35% à moins de 4'000 mètres, elle passait à 93% à plus de 4'000 mètres) et, à l'inverse, une diminution de sa spécificité avec l'altitude (de 98% à moins de 4'000 mètres, elle chutait à 83% à plus de 4'000 mètres). Nos résultats, calculés avec le score de Lake Louise, ont montré une variabilité similaire de la sensibilité et de la spécificité en fonction de l'altitude. Maggiorini a également évalué la sensibilité et la spécificité du système de score de Lake Louise par rapport à cet examen clinique fonctionnel (soit le questionnaire seul, sans utilisation du score fonctionnel, soit le questionnaire et l'examen clinique de Lake Louise  ⁷⁷ ) : pour ce qui est du questionnaire seul (dans cette étude, la personne est considérée comme malade si son score est supérieur à 3), la sensibilité du score de Lake Louise était de 78% et sa spécificité de 90%, toutes altitudes confondues. En ajoutant le score de l'examen clinique de Lake Louise au score du questionnaire (personne considérée comme souffrant du MAM si son score est supérieur à 4), la sensibilité restait à 78%, tandis que la spécificité passait à 93%.

      Ces résultats de Maggiorini mettent en évidence un moins bonne sensibilité du score AMS-C (72%) par rapport au score de Lake Louise (78%), tandis que la spécificité du premier est légèrement meilleure (95% contre 90% pour le questionnaire de Lake Louise). Nous voyons également que la spécificité de ce dernier peut être améliorée si le calcul du score global comprend celui de l'examen clinique (elle passe de 90% à 93%). On peut donc supposer que le fait que le score AMS-C révèle, dans notre étude, un plus petit nombre de malades que les autres scores  ⁷⁸  viendrait notamment de sa moins bonne sensibilité.

      Nos résultats ont également montré que la spécificité de score de Lake Louise vis-à-vis du score AMS-C peut être améliorée par l'utilisation du score fonctionnel (de 77% sans le score fonctionnel, elle passe à 83% lorsqu'on utilise ce dernier). Donc là aussi, le plus grand nombre de malades révélé par le score LLS seul (43%) par rapport au score LLS+SF (39%) peut provenir de la moins bonne spécificité du premier, conduisant à un nombre plus élevé de résultats faussement positifs. C'est donc probablement le score de Lake Louise, lorsqu'il comprend le score fonctionnel, qui est le plus proche de la réalité.

15.3 Corrélations entre les questions

      Nous avons examiné, pour chaque symptôme, les corrélations existant entre les questions des deux questionnaires. Ces corrélations étaient en général bonnes (entre 0.089 et 0.875, moyenne 0.518), parlant ainsi en faveur du remplacement du score AMS-C par le score de Lake Louise. Les corrélations les moins bonnes semblaient être la conséquence soit de l'absence du symptôme en cause (par exemple, les sensations de malaise et de 'gueule de bois' ont rarement été mentionnées), soit d'une mauvaise compréhension de la question par la population non anglophone. En effet, les corrélations étaient souvent légèrement meilleures parmi les anglophones (entre 0.137 et 0.919, moyenne 0.548). Il est possible que cela soit révélateur d'un biais dû à une différence de maîtrise de la langue de Shakespeare. Ainsi, il paraîtrait souhaitable d'utiliser dorénavant des questionnaires rédigés dans les langues les plus couramment parlées par les 'touristes d'altitude' ; cela sera facilement réalisable avec le questionnaire de Lake Louise qui ne comporte que six questions. Si la corrélation n'est néanmoins jamais parfaite, même parmi les anglophones, c'est, pour une large part, parce que l'échelle des valeurs de score n'est pas la même dans les deux types de questionnaires (de 0 à 3 pour le Lake Louise et de 0 à 5 pour l'ESQ-III).

15.4 Pourcentages des différentes valeurs de score

      Dans les deux types de questionnaires, on constate une nette corrélation entre la fréquence des symptômes et l'altitude (cela se retrouve dans la plupart des études sur le MAM qui ont cherché à mettre ce phénomène en évidence ^4,25,35,41). Cela est particulièrement bien visible dans les tableaux des pages 81 et 82, où l'on a mis côte à côte les résultats des deux questionnaires concernant les céphalées. Par contre, cette augmentation de fréquence au fur et à mesure qu'on gagne de l'altitude ne se retrouve pas pour les symptômes qui ne sont pas spécifiques au MAM comme les crampes d'estomac, les douleurs d'estomac ou la sensation d'avoir la 'gueule de bois'. Le nombre de personnes contraintes de diminuer leur activité augmente aussi nettement avec l'altitude. Quant aux résultats des vingt personnes qui ont mis cinq jours pour aller de Manang à Muktinath, ils sont à considérer à part, car cet échantillon est trop petit pour être représentatif et comparable au reste de la population étudiée. On peut néanmoins remarquer que les marcheurs de ce groupe semblent être proportionnellement moins malades que les autres : cela est peut-être dû au hasard, mais il est aussi possible que le fait qu'ils aient progressé plus lentement et donc qu'ils se soient mieux acclimatés les ait, dans une certaine mesure, protégés du MAM.

15.5 Sévérité du MAM

      Dans les deux questionnaires, la moyenne des scores, aussi bien celle des malades que celle des bien portants, augmente avec l'altitude (là aussi, les petits collectifs sont à considérer à part). Maggiorini rapporte également cette corrélation entre la sévérité du MAM et l'altitude ^35,37. Il note cependant qu'il n'y a pas de corrélation avec la durée du séjour en altitude (entre un et quatre jours dans son étude). Cela nous renvoie à la cinétique du MAM (§ 3.1), où l'on a vu que les symptômes se développent dans les six à douze heures après l'arrivée en altitude pour disparaître le plus souvent spontanément (si l'ascension n'a pas été poursuivie entre temps) en vingt-quatre à quarante-huit heures. Dès lors, on comprend qu'une prolongation du séjour en altitude n'augmente pas le risque d'apparition des symptômes. Il y a par contre, comme on l'a vu, un risque d'aggravation des symptômes préexistants. Le même auteur ³⁶ et Peter Hackett ¹⁷ ont constaté que le score moyen du MAM était également inversement proportionnel au degré d'acclimatation.

15.6 Facteurs de risque du MAM

15.7 Participation à l'étude

      Le taux de réponse au questionnaire a été de 55,4%. Plusieurs raisons peuvent expliquer la non participation de 44,6% des marcheurs :

1. la première possibilité à envisager est qu'ils étaient atteints d'un MAM sévère et qu'ils ont donc été contraints de rebrousser chemin, en étant accompagnés (voir les exemples mentionnés au chapitre 13).
2. la distribution des questionnaires à Manang visait tous les marcheurs rencontrés, qu'ils soient intéressés ou non par l'étude. J'ai néanmoins tenté d'exposer avec une bonne dose d'arguments les qualités de notre étude, spécialement aux personnes qui paraissaient peu enclines à remplir quotidiennement le questionnaire. Il n'y a qu'une personne qui a refusé de participer, sans en préciser la raison.

15.8 Limites de l'étude

      Il faut mentionner plusieurs points :

1. comme nous l'avons dit plus haut, les personnes atteintes précocement d'un MAM sévère n'ont pas pu franchir le col et n'ont donc pas été comprises dans notre échantillon. Ainsi, il est probable que nos résultats sous-estiment la prévalence réelle du MAM dans cette région, même si l'OPHA semble avoir été plus souvent en cause pour empêcher la poursuite de l'ascension.
2. Le fait que 45% des marcheurs n'ont pas répondu au questionnaire a pu biaiser les résultats. En effet, ils pouvaient être plus ou moins malades que ceux qui y ont répondu. Mais on peut aussi raisonnablement penser qu'ils ne faisaient pas partie d'une population très différente de celle des deux cent soixante-six participants et que donc il n'y avait pas, a priori, dans leur groupe, une prévalence du MAM significativement différente de celle de la population étudiée. De plus, comme nous l'avons dit au paragraphe 15.1, la prévalence du MAM mise en évidence par notre travail est pour ainsi dire similaire à celle d'autres études ^19,37 effectuées à des altitudes équivalentes.
3. Les nombreuses questions (septante-deux questions par jour sur les symptômes du MAM) contenues dans le questionnaire pouvaient en décourager plus d'un à participer à l'étude. Ce grand nombre de questions venait notamment de ce que nous utilisions simultanément les deux questionnaires 'ESQ-III' et de 'Lake Louise', afin de pouvoir les comparer.
4. Les questionnaires étaient rédigés en anglais et nous avons constaté que les corrélations entre les deux questionnaires étaient un peu moins bonnes parmi les non anglophones.
5. Les questionnaires manquaient de finesse quant au lieu et à l'heure de survenue des symptômes. En effet, les questions portaient sur les symptômes ressentis au cours des vingt-quatre dernières heures, que cela soit au moment de remplir le questionnaire (par exemple à Muktinath, à 3'800 mètres) ou au cours de la journée (lors du passage du col, à 5'400 mètres), ou encore au cours de la nuit précédente (à Thorong Phedi, à 4'500 mètres).

15.9 Force de l'étude

1. Il s'agit d'une étude de cohorte où la population, prise au hasard, est sensée être représentative de la population rencontrée dans les treks himalayens.
2. Le nombre de cas étudiés (n = 266) est suffisamment important pour pouvoir effectuer des analyses statistiques valables et en tirer des conclusions.
3. Notre collectif est passé par des altitudes relativement élevées (entre 3'500 mètres et 5'400 mètres), s'exposant ainsi davantage au MAM qu'une population étudiée à des altitudes plus basses.
4. L'étude s'étant déroulée sur plusieurs jours, tous les cas de MAM qui ont passé le col ont été répertoriés (aussi bien ceux qui étaient malades à 3'335 mètres que ceux qui étaient malades plus haut), l'étude permettant ainsi de rendre compte du risque de MAM à ces différentes altitudes, plutôt qu'à une altitude précise.