Questionnaire général pour les fractures du bassin:
Date de l'examen:
Données du patient:
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Age actuel:
Sexe:
Nationalité:
Langue maternelle:
Etat civil (actuel et avant l'accident si changement); enfants:
Profession (actuel et avant l'accident si changement; indépendant, employé?):
Religion:
Antécédents personnels avant l'accident:
Accidents antérieurs:
Douleurs dorsales avant l'accident:
Alcool:
Tabac:
Médicaments:
Atteintes accidentelles:
Classification des lésions au niveau du bassin: (côté; ouvert / fermé)
au niveau du cotyle:
lésions associées:
squelette:
thorax:
SNC: Score de Glasgow:
digestif:
vasculaire:
urologique:
neurologique périphérique:
Injury Severity Score:
score ASA:
TA à l'arrivée:
Culots Erythrocytaires au total:
Accident:
Date: donc, âge à l'accident: et durée du suivi:
Type (voiture: passager / conducteur; moto; vélo; piéton; chute; écrasement):
Mécanisme (direction des forces):
Circonstances: (volontaire ?; travail; 'vie courante'; sport; sous l'influence de OH ?)
Responsabilité:
Autres personnes atteintes par accident, répercussion:
Prise en charge immédiate:
sur le lieu de l'accident: ambulance; SMUR (service médicalisé d'urgence et de réanimation); hélicoptère,...
délai d'arrivée à l'hôpital:
1er hôpital de destination; si pas Cadolles, où et transfert à combien de temps:
mesures d'urgence et de réanimation: - intubation:
- Culot Erythrocytaire pré-op des 1ères 24h:
évaluation initiale selon dossier:
examens paracliniques effectués et délai:
Modalité thérapeutique:
Traitement 'non-opératoire', conservateur:
Opération:
opérateur:
délai accident - intervention:
voie d'abord:
type de traitement:
interventions conjointes pour lésions associées:
type d'anesthésie:
antibiotique prophylactique:
Culot Erythrocytaire per-op:
durée intervention (durée anesthésie / durée peau à peau):
complications per-op:
réintervention durant le même séjour hospitalier (motif, type, ...):
Suites hospitalières:
durée séjour aux soins intensifs:
durée séjour total:
nbre de jour d'alitement:
complications post-op: (infection des plaies, ulcère de décubitus, infection urinaire, infection pulm, ARDS, thrombose veineuse profonde, embolie pulm, ...)
Culot Erythrocytaire dans les suites:
Indocid ou autre en prophylaxie d'ossification ectopique:
suite des lésions associées:
Suites extrahospitalières:
lieu de 'décharge': (maison, réhabilitation - convalescence, autre hôpital, ...)
si autre que maison: nbre de jours:
Anamnèse intermédiaire:
en particulier: nouvel accident: (date, type, circonstances, lésions, ...)
opération: - en rapport avec le bassin:
- autre:
Evolution à long terme:
(A = lié au score de Merle d'Aubigné, P = lié au score de Pohlemann, M = lié au score de Majeed)
Anamnèse:
Douleur:
échelle visuelle analytique sur 100:
type de douleur:
localisation (si plus d'une, la plus gênante):
irradiation:
fréquence:
horaire journalier (matin, journée, nuit, ...):
circonstance d'apparition:
facteurs déclenchants:
facteurs aggravants:
position la meilleure:
circonstance d'apaisement:
facteurs stoppant:
facteurs diminuants:
position la pire:
a-t-elle motivé une consulte médicale:
si oui, à combien de reprise:
a-t-elle motivé une hospitalisation:
si oui, à combien de reprise:
traitement antalgique: lequel, à quelle fréquence:
quel pourcentage de votre douleurs attribués vous à la lésion du bassin:
aviez-vous des douleurs de ce type avant l'accident:
aviez-vous mal au dos avant l'accident:
A : 0: intense et permanent; 1: sévère, même la nuit; 2: sévère à la marche, 'empêche' toute activité;
3: tolérable avec des activités limitées; 4: légère à la marche, disparaît au repos; 5: légère et inconstante, activités normales; 6: pas de douleurs
P : 1: douleur permanente au repos, usage fréquent d'analgésiques; 2: toujours des douleurs après les exercices, analgésiques; 3: douleurs après les exercices intenses, pas d'analgésiques; 4: pas de douleurs
M : 0-5: intense, continue au repos; 10: intense aux activités; 15: tolérable mais limite les activités;
20: présente avec des activités modérées, abolie au repos; 25: modérée, intermittente, activités normales; 30: légère, occasionnelle, ou pas de douleur.
Problèmes uro-génitaux et du sphincter anal:
pollakiurie, odynurie, incontinence urinaire, infections urinaires plus fréquentes, ...
puissance érectile (normale, diminuée, augmentée (?!)), dyspareunie
troubles du sphincter anal (incontinence, rétention, ...)
P : 1: trouble mictionnel avec urine résiduelle ou/et trble érectile ou dysfonction sexuelle subj gênante
2: trble mictionnel sans urine résiduelle ou/et trble érectile ou dysfct sexuelle subj non gênante
3: ??
4: pas de déficit urogénital
M : 0-1: douloureux; 2: douloureux si prolongé; 3: inconfortable; 4: libre
état avant l'accident:
pourcentage attribuable au bassin:
Problèmes vasculaires:
score selon Fontaine:
état avant l'accident:
pourcentage attribuable au bassin:
Problèmes neurologiques:
parésie, paresthésie
P : 1: handicap moteur (p. ex.: chute du pied) ou/et déficit sensoriel avec perte de la 'sensibilité protectrice'
2: déficit moteur sans handicap ou/et déficit sensoriel sans perte de la 'sensibilité protectrice'
3: déficit léger subjectivement non gênant
4: pas de déficit neurologique
état avant l'accident:
pourcentage attribuable au bassin
Marche (- 'déficit fonctionnel'):
boiterie:
douleur:
moyen auxiliaire:
distance de marche:
vitesse de marche subjective:
pourcentage des prob de marche lié au bassin:
prob de marche antérieurs
A : capacité à la marche:
0: aucune; 1: seulement avec des béquilles; 2: seulement avec des cannes; 3: avec une canne, moins d'une heure, très difficile sans canne; 4: longtemps avec une canne, peu de temps sans canne et en boitant; 5: sans canne mais en boitant; 6: Normale.
P : déficit fonctionnel:
1: usage régulier de cannes, béquilles ou chaise roulante; 2: occasionnellement déficit fonctionnel notable: boiterie, canne; 3: déficit fonctionnel léger: boiterie occasionnelle; 4: pas de déficit fonctionnel.
M : position debout:
- aide à la marche:
0-2: alité la plupart du temps; 4: chaise roulante; 6: 2 béquilles; 8: 2 canes; 10: 1 canne; 12: sans canne.
- démarche sans aide:
0-2: ne peut pas marcher; 4: quelques pas; 6: boiterie importante; 8: boiterie modérée; 10: boiterie légère; 12: normal
- distance de marche:
0-2: alité ou quelques mètres; 4: temps et durée très limités; 6: limité avec des cannes, difficile sans; 8: 1 heure avec 1 cane, limité sans; 10: 1 heure sans canne, douleur légère ou boiterie; 12:normal pour l'âge et l'état général
M : position assise:
0-4: douloureuse; 6: douloureuses si prolongée; 8: inconfortable; 10: libre
Activités professionnelles:
durée d'arrêt de travail:
P : 1: pas d'activités professionnelles;
2: activités diminuées dans la même profession;
3: même profession.
M : 0-4: pas de travail régulier;
8: travail léger;
12: changement de travail;
16: même travail, performances réduites;
20: même travail, mêmes performances.
changement de profession:
réorientation:
pourcentage d'activité (volontaire?!):
AI (assurance invalidité):
rente:
état avant l'accident:
pourcentage attribuable au bassin:
Sports et Loisirs:
P : 1: activités fortement diminuées
2: réentrainement complet ou engagé; diminution des activités
3: inchangé
pourcentage attribuable au bassin:
Situation sociale:
P : 1: exclusion sociale; aide physique fréquente ou constante;
2: relations sociales diminuées, aide physique occasionnelle;
3: situation sociale inchangée.
pourcentage attribuable au bassin:
Satisfaction globale:
Globale vis à vis de cette événement: score sur 100: (0 très mauvais; 100 excellent)
en ne considérant que le bassin: score sur 100:
Points négatifs (3):
Points positifs (3):
QUESTIONNAIRE SF-36:
1.En général, vous diriez que votre santé est:
5: excellente; 4: très bonne; 3: bonne; 2: passable; 1: médiocre
2.Comparé à il y a 1 an, comment jugeriez-vous votre santé en général maintenant ?
5: bien mieux maintenant qu'il y a 1 an; 4: un peu mieux maintenant; 3: à peu près la même chose maintenant;
2: un peu moins bien maintenant; 1: bien pire maintenant qu'il y a 1 an
3.Est-ce que votre santé vous limite dans certaines activités comme celles qui vont être décrites et que vous devriez faire durant une journée typique. Si oui, dans quelle mesure?
1: oui, très limité; 2: oui, un peu limité; 3: non, pas de limitation
4.Durant les 4 dernières semaines, avez-vous eu, à cause de votre santé physique, un des problèmes suivants avec votre travail ou avec vos autres activités journalières régulières ?
1: oui; 2: non
5.Durant les 4 dernières semaines, avez-vous eu, à cause d'un problème émotionnel (comme être déprimé ou anxieux), un des problème suivant avec votre travail ou avec vos autres activités journalières régulières?
1: oui; 2: non
6.Durant les 4 dernières semaines, dans quelle mesure votre santé physique ou vos problèmes émotionnels ont interféré avec vos activités sociales normales avec votre famille, vos amis, vos voisins ou un groupe?
5: pas du tout; 4: un peu; 3: modérément; 2: assez; 1: extrêmement
7.Avez-vous éprouvé des douleurs physiques durant les 4 dernières semaines ?
6: aucune; 5: très peu; 4: peu; 3: des douleurs modérées; 2: des douleurs sévères; 1: des douleurs très sévères
8.Durant les 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs ont interféré avec vos activités normales ?
5: pas du tout; 4: un peu; 3: modérément; 2 assez; 1: extrêmement
9.Les 4 dernières semaines, ...
a: tout le temps; b: la plupart du temps; c: une bonne partie du temps; d: parfois; e: rarement; f: jamais
10.Durant les 4 dernières semaines, combien votre santé physique ou vos problèmes émotionnels ont interféré avec vos activités sociales (p.ex.: visiter des amis, participer à une réunion, ...)?
1: tout le temps; 2: la plupart du temps; 3: parfois; 4: rarement; 5: jamais
Dire que ...
vous correspond:
a: complètement; b: assez bien; c: vous ne savez pas; d: assez mal; e: pas du tout
taille: poids actuel: => BMI:
inspection cicatrices:
recherche éventration:
palpation du bassin:
sacro-iliaques:
symphyse:
'compression' - 'écartement' par les épines iliaques antéro-sup:
mobilité des hanches:
flexion - 0 - extension: D:
G:
abd - 0 - add: D:
G:
rot int - 0 - rot int: D:
G:
A : 0: ankylose avec malposition de la hanche
longueur des membres inférieurs: droite:
gauche:
différence de longueur: (en cm)
pulsations périphériques:
troubles artériels:
trophicité musculaire:
force:
épreuve genoux fléchis:
extension du pied: D: G:
flexion du pied: D: G:
ROT: rotulien: D: G:
Achiléen: D: G:
sensibilité: D:
G:
( !! territoires nn. cut lat de la cuisse, obturateur)
Lasègue: D: G:
station assise:
passage assis - debout:
bascule du bassin (point supérieur des ailes iliaques):
scoliose:
test de Trendelenburg:
troubles veineux:
mobilité colonne lombaire:
distance doigt - sol:
Schober lombaire: 10/
marche:
démarche:
vitesse de marche subjective:
Radiographies:
pour les fractures du bassin:
- bassin de face debout
- inlet
- outlet.
pour les fractures du cotyle:
- idem, plus:
- 2 obliques selon Letournel du côté atteint.