Questionnaire général Nom:
Prénom: Age:
Sexe:   Profession: Etes-vous: gaucher q ou Droitier q Depuis
quand pratiquez-vous la plongée sous-marine? A
quand remonte votre dernière plongée? En moyenne
plongez-vous[1] q >1 fois par semaine? q 1 fois par semaine? q 1 fois tous les quinze jours? q 1 fois par mois? q En vacances seulement? Nombre
approximatif de plongées éffectuées à ce jour: Nombre
approximatif d'heures passées en immersion: Pratiquez-vous
régulièrement une (des) activité(s) suivantes: q Apnée q Natation q Natation synchronisée q Water-polo Audiograme
Lieu & date Signature
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[1] Cochez la case correspondante. |