a) Le Jeûneur

      Le jeûneur est un individu qui entre en conflit avec un partenaire-cible donné en raison de revendications ou par protestation. Il confronte sa détermination à celle du partenaire-cible. F. Delaite postule que « la gravité [d'une grève de la faim] est liée à la détermination. » [11]

      Dans l'épreuve de force qui se joue entre le détenu et le partenaire-cible, le détenu doit faire appel à toute méthode confirmant sa légitimité ou simplement renforçant sa position. Outre le jeûne de protestation, le détenu a divers moyens d'action pour faire valoir ses motifs de protestation : demande orale ou écrite auprès du partenaire-cible ; intervention de l'avocat, de la presse, d'un gardien, d'un autre détenu, voire du médecin ; désobéissance du détenu, fuite, voire violence. Certains jeûneurs font appel à certains de ces moyens d'action avant d'entreprendre un jeûne ; d'autres méconnaissent les procédures habituelles et entreprennent un jeûne en désespoir de cause. Enfin, pour le jeûneur, le danger et les souffrances qu'il endure à travers son jeûne sont la preuve de la légitimité de son combat.

      Certains voient de ce fait dans le jeûne une action à entreprendre en premier lieu. Forge dit à ce sujet que « la seule liberté [du détenu] est celle de son tube digestif ; s'il existait un autre moyen moins dangereux pour sa santé, il l'utiliserait » [12]. Toutefois, le coût physique et psychologique du jeûne est parfois disproportionné en comparaison de l'importance subjective des revendications. En poursuivant son action, il met en jeu sa santé et sa vie. En revanche, s'il interrompt son jeûne de protestation sans avoir obtenu gain de cause, le détenu disqualifie une méthode de protestation du dernier recours.

      Certains détenus utilisant préférentiellement le jeûne comme moyen de revendication commencent par un jeûne absolu (grève de la soif) dont l'urgence amène à une hospitalisation rapide ; une fois au Quartier cellulaire hospitalier, l'expérience montre que ces jeûneurs acceptent alors de boire tout en poursuivant le jeûne de protestation. La grève de la soif serait un moyen d'alarmer plus rapidement l'entourage et d'obtenir un transfert rapide au Quartier cellulaire hospitalier ⁵ .

b) Le Médecin

      Les bases de la déontologie médicale relatives au rôle du médecin s'adaptent mal à la situation du jeûne de protestation ⁶ , qui dans un sens est un affront à la mission naturelle du monde médical. Le médecin confronté pour la première fois à un détenu qui mène un jeûne de protestation doit redéfinir son rôle vis à vis de ce patient particulier.

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c) Le partenaire-cible

      Si le médecin ou tout autre témoin peut être plus ou moins impliqué par les revendications d'un jeûneur, le partenaire-cible reste le premier interlocuteur de ce celui-ci. Sa marge de manoeuvre est délicate. En évaluant le bien fondé des revendications, le partenaire-cible cherche à A) identifier et énoncer clairement les revendications du jeûneur, B) évaluer leur bien-fondé et leur légitimité (par rapport aux lois) et leurs conséquences générales (p.ex. extension aux autres détenus), C) identifier les moyens d'y répondre et planifier leur application, et D) refuser d'entrer en matière sur les revendications jugées inacceptables en adressant le détenu à l'autorité supérieure.

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a) Jeûnes religieux

      Ce type de jeûnes est généralement considéré comme faisant partie de pratiques religieuses courantes (p.ex. Carême, Ramadan) et est de durée déterminée. Il est nécessaire de s'assurer qu'aucune revendication ne l'accompagne car un jeûne religieux peut se doubler, ou être suivi, d'un jeûne de protestation. Parfois, c'est la présence de certains aliments (p.ex. porc, viande en général) qui amèneront le détenu a rendre un plateau intact ou seulement partiellement entamé, pour des raisons religieuses ou simplement culturelles, le plus souvent dans une situation où il existe une barrière linguistique. En pratique, il arrive qu'un détenu refusant ses plateaux soit présenté comme un gréviste de la faim en raison d'un malentendu (p.ex. gardien et détenu n'ayant pas de langue commune). Une conséquence possible de ce genre de situation est que l'alarme causée par le refus alimentaire puisse inciter le détenu à entamer un véritable jeûne de protestation à l'issue du jeûne religieux.

b) Refus alimentaire en raison de certaines maladies somatiques

      Certaines affections sont aggravées par l'alimentation (ulcères gastriques, obstruction partielle du tube digestif), d'autres entraînent une perte de l'appétit (maladies provoquant des nausées, maladies inflammatoires, néoplasies). L'anamnèse montrera l'absence de revendication (si ce n'est par exemple pour une modification du régime alimentaire) ; l'examen clinique cherchera à mettre en évidence la pathologie sous-jacente. On peut se demander si le détenu, en raison de l'attention qu'il reçoit à cette occasion, risque de doubler son inappétence d'un refus protestataire (p.ex. un réfugié réalisant que le problème médical pourrait retarder son expulsion). On notera que l'atrophie gastrique secondaire au refus alimentaire et la cachexie qui s'en suit participent à l'absence de prise alimentaire [11], mais que c'est l'intention revendicatrice initiale qui pose le diagnostic de refus alimentaire intentionnel précédant celui de maladie organique. La question est ensuite celle de la capacité de discernement d'un individu affaibli [voir 6.B.2.d. Evaluation de la capacité de discernement].

c) Anorexie mentale

      Il s'agit d'une forme de refus alimentaire attribué à une névrose, observé le plus souvent chez des adolescentes. Ce trouble névrotique se distingue du jeûne de protestation en ce que l'individu ne reconnaît pas les risques de la sous-alimentation ; dans certains cas, le patient ne considère même pas que ses apports alimentaires soient insuffisants. La revendication éventuelle n'est pas formulée mais s'exprime par le refus alimentaire et ne concerne pas une autorité administrative mais le patient et son entourage. Il s'agit donc clairement d'un état de morbidité qui nécessite la mise en place d'une prise en charge médicale appropriée. Il y a toutefois un cas décrit dans la littérature d'un jeûne de protestation effectué par une femme ayant des antécédents d'anorexie mentale [32].

      Le diagnostic différentiel avec le jeûne de protestation peut être difficile lorsque l'anorexie mentale survient chez une personne revendicatrice ; à titre d'exemple, une citoyenne britannique, incarcérée dans le contexte d'une campagne d'intrusion volontaire sur des terrains militaires, à développé des troubles attribués à une anorexie mentale après avoir vécu comme un viol une fouille corporelle violente. Ce cas illustre en outre qu'une anorexie mentale favorisée par la détention a pu mener à une mise en liberté [33], un but souvent visé et non atteint lors de jeûnes de protestation par d'autres détenus.

d) Etats dépressifs

      La perte d'appétit est l'un des symptômes fréquents d'un état dépressif, dont la prévalence est relativement élevée dans la population carcérale. En outre, l'une des rares études portant sur le jeûne de protestation en médecine pénitentiaire rapporte un taux de dépression de 77% chez des détenus au moment de leur admission à l'hôpital [34]. La distinction entre dépression avec perte de l'appétit et jeûne de protestation accompagné d'un état dépressif peut donc être délicate. On considère que, s'il est sollicité, le patient déprimé tentera de prendre un minimum de nourriture, tandis que, dans le cas du jeûneur, l'énergie psychique est encore suffisante pour animer un combat. L'évaluation du risque suicidaire aidera également à préciser le diagnostic, le jeûneur exprimant théoriquement le désir de vivre.

      Toutefois, certains détenus refusant de s'alimenter invoquent à la fois un désir de mourir, tant leur situation leur est insupportable, et un espoir de voir cette situation s'améliorer. On ne peut dans ces cas poser un diagnostic exclusif de trouble psychiatrique. On peut alors parler de jeûne de protestation mixte.

e) Troubles psychotiques

      D'autres cas de sous-alimentation d'ordre psychiatrique sont attribués à des troubles psychotiques ainsi qu'à diverses « affections mentales graves caractérisées par une atteinte globale de la personnalité (p.ex. bouffée délirante, confusion mentale, psychose carcérale, psychose maniaco-dépressive) » [11]. Le mécanisme impliqué peut être attribué, selon les théories psychanalytiques, à une perte du Moi (plutôt qu'un conflit entre le Moi et des instances inconscientes) ; ainsi, le comportement instinctif de s'alimenter est inhibé par les troubles de l'affect. Parfois le refus de manger est simplement lié à une construction délirante secondaire au trouble psychotique [32] (p.ex. trouble délirant amenant le patient à penser que sa nourriture est empoisonnée). L'origine psychiatrique de ces problèmes amène le plus souvent à considérer le patient comme incapable de discernement et autorise à l'hospitaliser et à le traiter contre son gré, dans son intérêt.

      Les cas de refus alimentaire d'origine psychiatrique sont considérés comme peu fréquents, mais, vu la forte prévalence de troubles psychiatriques dans la population carcérale, ils méritent d'être toujours recherchés et de bénéficier d'une prise en charge immédiate par un psychiatre. Dans une revue non systématique par deux psychiatres de 12 cas de jeûne de protestation, 7 de ces cas étaient considérés comme psychotiques [32]. Une autre étude rétrospective relève la haute prévalence de trouble psychiatriques parmi des détenus refusant de s'alimenter et propose l'incapacité du jeûneur à motiver son refus alimentaire comme un indice faisant suspecter une psychose sous-jacente, de même que le refus simultané de nourriture et de boisson [35] (jeûne absolu).

f) Jeûne de protestation et suicide

      L'évocation d'un trouble psychiatrique sous-jacent amène à distinguer entre jeûne de protestation et suicide.

      Ceux qui appuient la distinction entre jeûne de protestation et suicide soulignent que le jeûneur ne souhaite pas mourir mais veut vivre mieux ou autrement, alors que le suicidant veut mourir. Cette dernière affirmation mérite d'être approfondie. En effet, la dynamique du suicide comprend d'une part des facteurs endogènes découlant de troubles psychopathologiques et d'autre part des facteurs exogènes relatifs aux événements de vie. La composante endogène prédomine chez le mélancolique ; inversement, les facteurs exogènes sont exclusifs dans le cas de suicides rituels propres à certaines cultures, par exemple en cas de déshonneur ou de perte du conjoint. Une telle classification tenant compte de la nature endogène ou exogène des facteurs provoquant le suicide ne permet donc pas de le distinguer du jeûne de protestation.

      Si la dépression anime une pulsion autodestructrice, le suicide ou plus particulièrement le « tentamen » (tentative de suicide) n'y prend pas toujours sa source principale : on peut imaginer que beaucoup de gestes auto-agressifs ou autodestructeurs ne seraient pas entrepris si les choses pouvaient s'arranger autrement, et s'inscrivent parfois en dehors d'un contexte dépressif, par exemple sous le coup d'une forte émotion.

      On peut de plus argumenter que les revendications de certains jeûneurs sont irréalistes, et dès lors que de mettre en balance sa vie avec de telles demandes tient de la psychopathologie. Le tentamen et le jeûne de protestation se distingueraient plus par l'état émotionnel et la méthode, plutôt que comme deux catégories cliniques distinctes. Certains font même de certains jeûnes de protestation une conduite morbide de refus dominée par des troubles psychologiques. A titre d'exemple, le syndrome carcéral ¹⁹  induit un mode de fonctionnement régressif où la nourriture prend une valeur affective particulière (rapport mère-prison) ; dans ce contexte, l'hospitalisation a un effet bénéfique en éloignant le patient du lieu conflictuel [11]. Postulant d'emblée que le jeûne de protestation représente une tentative de suicide, certains pensent que la question est de savoir si l'on considère le suicide légal ou non [36, p. 75].

      Le jeûne de protestation semble donc poser un délicat dilemme, alors que lors d'une tentative de suicide un médecin intervient en général sans conflit de conscience pour sauver la vie du patient. On considère le plus souvent que l'état psychologique qui a poussé le suicidant à une telle extrémité est passager et traitable. Le suicide pose toutefois différents cas de figure très contrastés. La méthode va du suicide radical par une méthode connue pour son efficacité (arme à feu, défenestration) au suicide dit « d'appel au secours » (sédatifs, vénosection, avec forte probabilité d'être secouru à temps). Le suicidant peut être une personne âgée, invalide ou incurable, ou au contraire une personne pouvant espérer un jour une meilleure qualité de vie. Le geste auto-agressif d'appel au secours et le jeûne de protestation ont en commun que la volonté annoncée de mourir est motivée par un souhait de vivre mieux. Pour le reste, ils se distinguent par la méthode, l'état émotionnel et la qualité de la réflexion. La tentative de suicide en guise d'appel au secours exerce une pression émotionnelle sur un être proche, tandis que le jeûne de protestation est une revendication contre une injustice, en général dirigée contre une autorité juridique, pénitentiaire ou politique, même s'il existe des cas où le partenaire-cible est un proche.

      Restellini, citant en droit Suisse [4] l'art. 419 du CO, invite à gérer la situation au mieux des « intentions et intérêts présumables » du patient. Il en conclut que le jeûneur ne veut en général pas mourir puisqu'il veut au contraire vivre dans de meilleures conditions. En pratique, les désirs du détenu peuvent être moins tranchés, mêlant l'espoir de changer sa situation et le désir réel de mourir s'il échoue ; il en est de même pour le médecin, qui ne souhaite pas voir son patient mourir, mais n'apprécie pas non plus le mal-être de son patient secondaire à ses revendications. L'ambiguïté respective du médecin et du patient ne peut se résoudre sans un dialogue actif et une relation de confiance. En effet, si le médecin annonce que le patient sera réanimé en cas de perte de conscience, le patient peut afficher plus ouvertement sa résolution à mourir si ses demandes ne sont pas exaucées, et anticipe éventuellement d'être réanimé à son insu en cas de coma, préservant son honneur et sa vie. En revanche, s'il est clair que les dernières intentions clairement exprimées par le jeûneur détermineront l'attitude du médecin, et que le jeûneur en accepte les conséquences, il nous faut admettre que sa résolution à mourir est ferme, au vu d'une situation inchangée. Dès lors se pose à nouveau la question du suicide : le désir de mourir en présence d'une situation immuable (p.ex. condamnation à perpétuité non révocable) rejoint le cas du patient en fin de vie ; en revanche, le détenu se disant prêt à mourir, alors que la cause de ses revendications semble temporaire, s'apparente au tentamen d'appel à l'aide. La limite entre ces deux cas de figure est subjective et difficile à situer. De plus, la connaissance tant de la situation judiciaire que psychologique est nécessaire pour établir une telle distinction.

      On tiendra encore compte du statut de martyr qui peut donner sa « raison d'être » à une volonté de mourir. En effet, pour un jeûneur promis au statut de héros au sein d'un groupe ou d'une collectivité, l'enjeu devient considérable, dépassant toute autre valeur individuelle à ses yeux. On peut prendre pour exemple la situation authentique d'un Irlandais du Nord luttant pour l'indépendance de son pays, combat qui a autant de valeur que de promouvoir la foi chrétienne pour un martyr chrétien classique. Le débat devient philosophique, puisque qu'il pose la question de la valeur que l'on veut donner à sa vie, tant dans sa durée que son but.

      Lorsque l'on associe le jeûne de protestation au suicide, on occulte en effet la notion du droit d'un individu de déterminer comment il souhaite gérer sa vie, tant dans sa durée que quant à sa qualité. Dans le cas des comportements à risque pour la santé (p.ex. le tabagisme), il est admis, sans être recommandé, qu'un individu s'impose volontairement un tel risque. Ce qui distingue le jeûne de protestation, c'est que le risque de complication et de décès consécutif à un jeûne prolongé est certain, et survient à court ou moyen terme.

      Par la diversité des contextes et des motivations, le jeûne de protestation génère une multitude de situations médico-légales inhabituelles. On peut par exemple citer le cas d'une femme de 65 ans hollandaise atteinte de cancer et ayant entrepris un jeûne de protestation car son médecin refusait d'entreprendre des mesures d'euthanasie [37]. Dans ce cas, l'intention de mourir est clairement présente, que ce soit suite à l'intervention du médecin ou suite au refus alimentaire. Toutefois, il n'y a a priori pas de psychopathologie et de plus le patient est atteint d'une maladie incurable.

      Une autre ambiguïté quant au suicide apparaît lorsque le jeûneur semble échouer (p.ex. suite à un refus du juge) et qu'il dit « j'irai jusqu'au bout maintenant, c'est tout ce qu'il me reste à faire... ». Par cette attitude, il cherche à renforcer la pression, à rappeler le risque de mort, mais fait aussi craindre qu'il ait perdu le sens de la mesure de ses chances de succès et préfère à présent mourir plutôt que de vivre.

      Walter Sturm, détenu célèbre pour ses évasions répétées, a mené plusieurs jeûnes de protestation. Il a su faire parler de lui a plusieurs reprise dans la presse helvétique en donnant une portée générale à ses revendications (p.ex. inhumanité de l'isolement en Quartier de haute sécurité (QHS)) même si ses motivations d'ordre personnel (difficultés de s'évader d'un QHS) étaient prépondérantes. Il est singulier que, bien que rôdé à l'expérience du jeûne et appréciant la médiatisation, il ait mis fin à ses jours, en 1999, autrement que par un dernier jeûne de protestation à n'en pas douter retentissant. Cela tendrait à confirmer l'hypothèse que si un suicide peut faire suite à une réflexion et à une situation de longue durée, le geste reste en lui-même une décision immédiate et brutale. De ce fait, le jeûne de protestation se prêterait mal à une action suicidaire.

      Certaines cours de justice, confrontées aux cas de patients atteints de maladies terminales refusant des traitements prolongeant leur vie, ont considéré que si une personne capable de discernement refuse un traitement, il n'y a pas d'intention spécifique de mourir, et de ce fait la mort qui survient à l'arrêt du traitement ne correspond pas à un suicide [38]. Par analogie, le témoin de Jéhovah, qui refuse une transfusion sanguine nécessaire à sa survie, n'a pas l'intention de mourir mais souhaite seulement respecter ses convictions religieuses. Un test objectif des intentions d'un individu permet d'évaluer les conséquences attendues de ses actes (p.ex. décès par refus de s'alimenter ou de recevoir une transfusion) ; il semble plus adéquat d'évaluer de manière subjective les motivations réelles de l'individu [39, p.105]. Par analogie, le jeûne de protestation et le refus de réanimation en cas de complication ne correspondent pas à une tentative de suicide.

      S'il existe une zone floue entre le suicide et le jeûne de protestation, du point de vue médico-légal c'est la capacité de discernement du jeûneur qui fait foi. Elle permet de définir le sens et l'objectif de la démarche accomplie par le jeûneur, d'où l'importance de cette évaluation. En outre, l'évaluation ainsi faite aura bien sûr comme but d'identifier d'éventuels état de morbidité (voir le diagnostic différentiel 5.A.2.) à l'origine du jeûne, et d'adapter la prise en charge en fonction du diagnostic et de la catégorie de jeûne ainsi identifiée.

a) Traitement en cours de jeûne

      Le traitement étiologique est bien sûr le plus efficace pour éviter toute complication du jeûne de protestation, mais il dépend de la volonté du patient et de la situation à l'origine de la revendication. Le rôle du médecin à ce niveau est délicat et abordé ailleurs (voir 4.C.1.). Nous identifions ici rapidement les aspects purement techniques permettant de réduire ou retarder le risque de complications médicales.

      Il semble que la sensation de soif, comme celle de faim, peut s'affaiblir lors d'un jeûne volontaire [34, 42], contrairement à ce qui ce qu'on constate en cas de famine [55] ; dès lors, le risque de déshydratation est accru, et nécessite conseils et surveillance. Un apport quotidien de 1.5 litre d'eau est indiqué, si possible avec un apport en sel de 1 à 2 g par jour [44].

      Les perfusions de solution saline peuvent éviter la déshydratation si le patient n'arrive plus à boire. Dans ce cas, il est utile, si le jeûneur l'accepte, d'adjoindre 200 à 300 kcal/j sous forme de glucose pour avoir une combustion harmonieuse des graisses sans production de corps cétoniques [11]. Dans ce cas et de manière générale, il est recommandé d'administrer des vitamines (surtout B1 en raison des conséquences désastreuses d'un syndrome de Gayet-Wernicke). Certains patients nécessitent un rééquilibrage des électrolytes, en particulier en cas trouble de la kaliémie. On peut proposer d'autres compléments alimentaires, p.ex. du calcium. Une alimentation parentérale complète n'est théoriquement pas recommandée si le jeûne se poursuit, car celui-ci perd alors son sens, tandis que l'alimentation parentérale augmente le risque de complications (thromboemboliques et infectieuses principalement).

      L'alimentation de force, pour autant qu'elle soit légalement imposée, consiste à administrer des aliments liquides par voie entérale au moyen d'une sonde oro- ou nasogastrique, ou encore par voie parentérale. Le patient s'opposant au traitement, il nécessite une contention physique (par des liens ou par plusieurs personnes) et/ou chimique (sédatifs, neuroleptiques), ou encore d'intervenir lorsque le patient est trop affaibli ou comateux pour résister. Le taux de complications (perforation digestive, broncho-aspiration, arrêt cardiaque, lésions secondaires à la contention) est augmenté par les mauvaises conditions de collaboration entre le médecin et le patient, le cas échéant par le mauvais état général du patient ²³ . Quel que soit le pays dans lequel à lieu le jeûne, il s'agit théoriquement d'un geste médical ou sur ordre médical ²⁴ .

      Ce type de traitement s'apparente aux lavages gastriques pratiqués chez les patients ayant ingérés des médicaments dans un but suicidaire ; éthiquement, la limite est moins claire, car la démarche entreprise poursuit une finalité différente (voir 5.A.2. Jeûne de protestation et suicide).

      Toutes ces mesures ne font que prolonger le jeûne de protestation et retarder la survenue de complications et de séquelles, mais ne les empêchent pas complètement, pas plus qu'un éventuel décès.

b) Réalimentation après l'arrêt du jeûne

      La prudence semble de rigueur lors de la réalimentation, en particulier si le jeûne a duré plus de 3 semaines [44]. Le risque d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke peut être réduit en administrant de la vitamine B1 et en évitant initialement les hydrates de carbones seuls. La correction de la natriurèse associée au jeûne ainsi que les déficits en protéines peuvent favoriser l'apparition d'oedèmes. Le risque de troubles cardiaques (arythmie, insuffisance cardiaque) est augmenté par le jeûne en raison de la fonte musculaire et peut encore augmenter lors de la réalimentation en raison d'une hypokaliémie ou d'une surcharge en volume, de l'augmentation du métabolisme avec accélération du rythme cardiaque et éventuellement hypertension artérielle. Des études basées sur des sujets souffrant de famine à l'issu de la deuxième guerre mondiale et confirmées par des expériences sur des volontaires sains [55] montrent une persistance relativement tardive d'un prolongement de l'intervalle QT à l'ECG lors de la réalimentation ; un cas de prolongation du QT menant à des épisodes tachycardie ventriculaire lors de la réalimentation est décrit [56]. Ce même patient, qui avait jeûné comme traitement d'une obésité et non par protestation, a également souffert d'une myopathie proximale transitoire lors de la réalimentation [57]. Des perforations digestives peuvent survenir en cas de réalimentation trop rapide [5 ]. Compte tenu des risques pour la santé associés à la période de réalimentation, il est essentiel que le médecin responsable continue d'informer et de conseiller son patient après un jeûne relativement prolongé [44, 58].

      Le régime de retour à l'alimentation normale commencera, suivant l'état du patient, par une nutrition parentérale ou par sonde nasogastrique si le patient est trop faible ou nauséeux. En raison de la perte des bacilles lactiques et des bactéries digérant des protéines alimentaires, on évitera des diarrhées et autres problèmes de malabsorption en favorisant la reconstitution de la flore bactérienne [11]. Certains proposent un régime sans lactose ou à base de légume cuits. La suite du traitement comprend une augmentation des rations jusqu'à un régime hypercalorique, en augmentant la fréquence des repas, l'ensemble de la réalimentation pouvant parfois durer plus longtemps que le jeûne lui-même.

      Plusieurs publications [5, 11, 28, 34, 46, 56, 59, 60] émettent des recommandations quant à la réalimentation. Ces recommandations différent toutes en partie, probablement parce qu'elles ont été établies à des époques différentes et sur une base empirique, les données scientifiques sur le jeûne volontaire étant relativement restreintes.

a) Responsabilité de l'Etat ou de l'autorité responsable vis à vis des individus à sa charge

      Dans la mesure où un individu est incarcéré, soit de manière préventive durant la période d'instruction d'une inculpation, soit suite à une condamnation, l'autorité en charge de la détention (en général l'Etat) doit assurer les besoins fondamentaux et la sécurité de celui qui est remis à sa charge. Il ne peut ainsi laisser un individu détenu sans accès à une alimentation adéquate ni à des soins médicaux appropriés. Toutefois, lorsque l'individu détenu en vient à refuser les services offerts par l'autorité, le législateur doit alors déterminer si le détenu est en droit de le faire ou si, compte tenu de son obligation de subir une peine et de la responsabilité de l'autorité d'assurer sa survie, les droits individuels du détenu peuvent être limités par sa dépendance vis-à-vis de l'autorité. D'un autre côté, le détenu qui entame un jeûne de protestation exercera une pression d'autant plus importante que la responsabilité de l'Etat concernant sa vie et sa santé est grande.

      Un auteur soulève le cas particulier d'un mineur détenu qui effectuerait un jeûne de protestation, et considère que le devoir de l'autorité responsable du détenu aurait le devoir de le traiter contre son gré, au contraire d'un adulte [21]. En Suisse, les droits du patient mineur sont en partie dictés depuis 1997 par la Convention des Nations Unies relative aux droits de l'enfant [63]. Celle-ci reconnaît ³²  à l'enfant le droit de s'exprimer sur les traitements qui lui sont proposés, compte tenu de son âge et de sa maturité, et pour autant qu'il soit considéré capable de discernement dans le contexte précis relatif à ce traitement. Toutefois, cette même convention accorde une importance primordiale à l'intérêt supérieur de l'enfant ³³ . En pratique, le patient mineur reste sujet à une attitude paternaliste, et à un degré supérieur à celle retrouvée dans la jurisprudence relative au choix éclairé du patient adulte [61], qui admet la capacité de discernement pour autant que le patient, pleinement informé, accepte le traitement que le médecin lui propose. En ce sens, la jurisprudence suisse actuelle tendrait à permettre de réalimenter contre son gré un mineur effectuant un jeûne de protestation.

b) L'intérêt de l'Etat et le droit individuel

      Aux Etats-Unis d'Amérique (EUA), la jurisprudence dans les affaires où s'opposent les intérêts de l'Etat et les droits de l'individu (notamment celui de refuser des traitements) a permis à la Cour suprême de justice de définir un quadruple test pour déterminer les intérêts de l'Etat, à savoir la protection de la vie, les intérêts de tiers dépendants (p.ex. enfants), la prévention du suicide et la l'intégrité éthique de la profession médicale [38]. Ces aspects ont été repris par la suite pour déterminer le droit de nourrir de force un jeûneur de protestation, y ajoutant l'ordre pénitentiaire ³⁴ .

      Aux EUA, la pratique courante a été pendant longtemps de nourrir de force les détenus menant un jeûne de protestation. Ce n'est d'ailleurs qu'en 1982 que trois cas opposant des détenus à l'autorité ont été revus en cour d'appel [64]. Dans deux cas, l'autorité a obtenu le droit d'alimenter de force le détenu. Les cours de justice ont invoqué entre autres le droit de l'Etat de punir le détenu et ainsi venger la société, et donc d'empêcher le détenu d'échapper au châtiment en mourant d'inanition ; il a également été retenu le devoir de l'Etat d'entreprendre toutes les démarches raisonnables nécessaires pour préserver le bien-être d'un individu dont il a la garde [65] ; enfin, la nécessité de maintenir l'ordre dans les prisons à été retenue. De même, concernant un détenu refusant une dialyse afin d'obtenir un transfert dans un autre établissement pénitentiaire ³⁵ , le droit d'un patient à refuser un traitement a été reconnu, mais pas dans le cas d'un détenu cherchant à manipuler le système ; de ce fait, il a été admis que le traitement de dialyse soit imposé au détenu afin de préserver l'ordre et la discipline en prison.

      Dans les situations décrites aux EUA, le partenaire-cible est l'autorité pénitentiaire, et le maintien de l'ordre et de la discipline dans les prisons est l'une des priorités. Dans d'autres cas, c'est l'Etat qui est confronté à des jeûnes de protestation à motivations d'ordre politique. Les événements survenus en Espagne et en Grande Bretagne en sont un exemple.

      En Espagne, le devoir d'intervention de l'Etat a servi de justification à la réalimentation forcée et précoce de détenus réclamant un statut de prisonniers politiques. Cette situation est décrite plus en détail au point 6.C.2.

      De nombreux articles permettent de suivre l'évolution de la jurisprudence relative au jeûne de protestation en Grande Bretagne (voir également les commentaires aux points 5.C.2. et 6.C.2.). La situation réelle des jeûnes de protestation menés par des prisonniers irlandais en 1980 et 1981 a montré qu'en pratique la décision de réalimenter appartenait aux médecins, qui ne firent pas usage de ce droit contre le gré de leurs patients détenus. Pourtant, ce n'est qu'en 1993 que la Brittish Medical Association, reprenant l'article 5 de la Déclaration de Tokyo de l'AMM, a reconnu officiellement le droit d'un prisonnier capable de discernement de refuser d'être réalimenté artificiellement. De plus, la jurisprudence ³⁶  a permis de préciser en 1994 que si le principe d'autodétermination était reconnu dans le cas de détenus effectuant un jeûne de protestation, exception peut être faite des cas allant à l'encontre des intérêts de l'Etat relatifs au maintien de l'ordre et de la discipline dans les prisons et la protection de tiers [66].

      En résumé, la réalimentation contre leur gré de détenus menant un jeûne de protestation est dans certains cas justifiée soit par le maintien de l'ordre dans les institutions pénitentiaires, soit par la responsabilité de l'Etat auprès des personnes à sa charge (mais également dans le but de préserver les intérêts de l'Etat soumis à des pressions à caractère de chantage). La reconnaissance croissante des droits à l'autodétermination des patients d'une part et des détenus d'autre part, a fait évoluer la jurisprudence de plusieurs pays. L'évolution de la législation, des règlements des sociétés médicales et des mentalités ne se fait pas toujours au même rythme. De plus, l'évolution de l'attitude adoptée implique parfois le transfert de la responsabilité morale des conséquences du jeûne sur les détenus, les proches, les médecins ou encore d'autres acteurs impliqués dans la situation de fait (témoins de la relation triadique).

a) La Déclaration de Rancho Mirage

      Le rôle du médecin en médecine pénitentiaire et face au jeûne de protestation s'inscrivant dans la triade patient-médecin-autorité, il est essentiel de déterminer dans quelle mesure le médecin est indépendant dans son activité professionnelle.

      Lors de sa 38^ème Assemblée mondiale à Rancho Mirage en octobre 1986, l'AMM a adopté une Déclaration portant sur l'indépendance et la liberté professionnelle du médecin. Elle stipule en particulier que « les médecins doivent jouir de l'indépendance professionnelle leur permettant de soigner leur patients sans interférence. Il faut préserver le jugement professionnel du médecin et son pouvoir discrétionnaire de prendre des décisions cliniques et éthiques concernant les soins et le traitement apportés à ses patients » [68].

b) La Déclaration de Tokyo

      L'Association Médicale Mondiale (AMM) a adopté lors de sa 29^ème Assemblée mondiale à Tokyo en octobre 1975 la dite « Déclaration de Tokyo » [69], « directives à l'intention des médecins en ce qui concerne la torture et autre peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants en relation avec la détention et l'emprisonnement ». Le paragraphe 5 en particulier est intéressant du point de vue du jeûne de protestation puisqu'il fournit des directives relativement précises concernant la prise en charge d'un prisonnier jeûneur. Il se base sur le fait que « le gréviste de la faim est une personne mentalement capable » [13], ce qui devra être confirmé par un 2^ème médecin, et souligne le rôle informatif du médecin. Il proscrit l'alimentation artificielle contre le gré d'un prisonnier capable de discernement et correctement informé.

      Le texte complet figure en Annexe ; il n'a pas été amendé depuis son adoption en octobre 1975. Le paragraphe 5 de la Déclaration de Tokyo s'énonce comme suit :

      Lorsqu'un prisonnier refuse toute nourriture et que le médecin estime que celui-ci est en état de formuler un jugement conscient et rationnel quant aux conséquences qu'entraînerait son refus de se nourrir, il ne devra pas être alimenté artificiellement. La décision en ce qui concerne la capacité du prisonnier à exprimer un tel jugement devra être confirmée par au moins un deuxième médecin indépendant. Le médecin devra expliquer au prisonnier les conséquences que sa décision de ne pas se nourrir pourraient avoir sur sa santé. ³⁹ 

c) La Déclaration de Malte

      L'AMM a adopté lors de sa 43^ème Assemblée mondiale en novembre 1991 la dite « Déclaration de Malte de l'AMM sur les grévistes de la faim » [31]. Cette Déclaration reprend les termes du paragraphe 5 de la Déclaration de Tokyo, en précisant que l'autonomie du patient sera respectée même lorsque celui-ci, « tombé dans le coma, est sur le point de mourir ».

      La Déclaration de Malte est plus récente que la Déclaration de Tokyo, aborde les termes de la relation médecin-patient et donne des directives encore plus précises pour la prise en charge d'un jeûne de protestation, où qu'il ait lieu d'ailleurs (détenus et citoyens libres). Le texte a été modifié dans sa forme en septembre 1992 et figure en Annexe. ⁴⁰ 

d) Commentaires

      L'esprit de la Déclaration de Tokyo reprend celui de la Déclaration de Rancho Mirage sur l'indépendance du médecin. Son but est de « soutenir le médecin dans son droit de refuser d'assister ou de participer à la torture ou des traitements cruels, inhumains ou dégradants », ainsi que « sa liberté et son indépendance dans l'offre de soins et traitements médicaux » [18].

      L'AMM considère que « la plupart des sociétés dans le monde concèdent à chaque individu le droit de déterminer lui-même ses besoins en matière de santé et de traitements médicaux », et qu' « une fois qu'une décision est prise par un individu capable de discernement et correctement conseillé et informé, cette décision ne peut-être annulée que par lui-même » ; « si cet individu perd conscience ou devient par la suite incapable de discernement, on ne doit pas en déduire qu'il faudrait annuler sa décision précédente » [18].

      Certains auteurs ont tenté d'appliquer en toutes situations les recommandations de la Déclaration de Tokyo de 1975 [70], qui s'adressait initialement au problème de la torture de détenus et à l'implications des médecins dans de telles situations. Cependant, jusqu'au début des années nonante, les auteurs considérèrent « inadéquat d'extraire l'article 5 » portant sur le jeûne de protestation du contexte globale de la Déclaration de Tokyo. Ils distinguaient notamment la détention arbitraire d'un individu, considérée comme un « traitement cruel, inhumain ou dégradant » même en l'absence de torture, de son incarcération dans un contexte légal (p.ex. suite à une inculpation ou un procès équitable). Il était même ainsi admis que dans certains pays où les « institutions pénales ont le devoir légal d'assurer la santé et la sécurité des détenus, (...) le système judiciaire prive le prisonnier de son droit à l'autonomie en matière de soins de santé et traitements médicaux » [18].

      Toutefois, cette interprétation des recommandation s'est modifiée lors de la préparation de la Déclaration de Malte, qui est consacrée exclusivement au jeûne de protestation. Si « la Déclaration de Tokyo concerne les grévistes de la faim en prison , (...) la Déclaration de Malte concerne les grévistes de la faim où qu'ils soient. » [13]. La Déclaration de Malte a repris les différents points de l'article 5 de celle de Tokyo et, de fait, actuellement l'AMM considère que « l'article 5 de la Déclaration de Tokyo n'est pas destiné aux seuls prisonniers détenus dans un système judiciaire inéquitable - il doit s'appliquer en toutes situations » [13].

      L'AMM précise encore que, « à moins que ce ne soit pour évaluer la capacité mentale du gréviste, l'objectif n'est pas que les médecins modifient les principes de ces Déclarations [de Tokyo et de Malte] selon que la motivation du gréviste de la faim leur paraît ou ne leur paraît pas juste et légitime. Les principes doivent être appliqués sans tenir compte de l'opinion du médecin sur la raison sous-jacente de la grève de la faim, à condition que le gréviste soit mentalement capable » [13].

a) Directives générales pour la prise en charge des jeûnes de protestation en Suisse

      En 1977, en raison d'une actualité marquée par des jeûnes de protestation semblant de plus en plus fréquents, le Ministère Public Fédéral a cherché à définir une position par rapport à l'alimentation forcée de détenus menant un jeûne de protestation, en sa basant sur l'avis de juristes, de médecins et entre autres de celui des Instituts Universitaires de Médecine Légale (IUML) de Zürich, Berne, Bâle et Genève. Les directives suivantes ont été adoptées en 1978 [72] :

1. « Le détenu sera dûment informé des suites possibles de sa grève de la faim. On essaiera de le détourner de son projet. A cet occasion, on lui fera savoir - étant admis qu'il a le discernement - qu'en cas de refus de nourriture, une aide médicale peut survenir trop tard.
2. Le détenu subira un examen médical complet de sa santé physique et psychique au début de sa grève et sera tenu ensuite continuellement sous observation. Si l'autorité compétente arrive à la conclusion que le discernement est compromis, sur la base du certificat médical, le détenu sera alors nourri de force (artificiellement).
3. Si, selon toute vraisemblance, le détenu a le discernement, on pourra renoncer à une alimentation forcée. On offrira cependant au détenu pendant toute la durée de sa grève de la faim une nourriture suffisante et compatible avec son état de santé ainsi qu'une assistance médicale. »

      Les directives du Ministère Public [19] sont la référence légale au niveau fédéral. Il faut toutefois remarquer qu'elles datent de plus de 20 ans à présent. Par ailleurs, elles laissent une certaine marge de manoeuvre pour définir l'attitude au niveau local. Le législateur ne prévoit en particulier pas de disposition précise si un jeûneur est capable de discernement, l'attitude à suivre étant laissée à l'appréciation des médecins. Les directives sont tacites concernant l'information exacte à donner au patient détenu et la liberté de mener un jeûne de protestation tant que la capacité de discernement est conservée. Par contre, lorsque le patient devient confus ou comateux, il devra être réalimenté artificiellement. Toutefois, les développements législatifs récents, reconnaissant dans certaines lois de santé cantonales la validité juridique des directives anticipées, ouvrent le débat concernant le respect de la volonté du détenu, même après la survenue d'une incapacité de discernement consécutive aux complications du jeûne (voir la discussion sous 8.A.1.e) Cadre légal et 8.A.3.b) Droits du patient).

      Le code de déontologie de la FMH [67] représente l'une des bases de référence pour les médecins suisses. Ce texte donne des recommandations d'ordre général pour la pratique médicale et fait référence à des directives de l'Académie suisse des sciences médicales relatives à certains thèmes (p.ex. transplantations d'organes, recherche expérimentale sur l'homme, accompagnement médical des patients en fin de vie) ; il n'est toutefois pas fait mention spécifique du jeûne de protestation. La FMH reconnaît le droit d'un patient de refuser des mesures de survie ⁴³ , y compris par le biais de directives anticipées ⁴⁴  ; le devoir du médecin d'informer son patient est ici rappelé ⁴⁵ . Toutefois, cette reconnaissance ne s'applique qu'aux patients « en fin de vie » ⁴⁶  ou « souffrant de troubles cérébraux extrêmes » ⁴⁷  ; le cas du jeûne de protestation semble de ce fait clairement omis.

      Le code de déontologie est soumis à la législation fédérale et cantonale. De ce fait, la loi cantonale K 1-80 peut lui être opposée dans le cas d'un patient effectuant un jeûne de protestation et refusant des mesures de survie. Il est toutefois intéressant de noter que la FMH ⁴⁸  définit l'euthanasie passive comme « la renonciation à des mesures de survie ou leur interruption dans certaines circonstances », les mesures de survie comprenant entre autres la réhydratation et l'alimentation artificielles. Dans les cas où le patient refuse d'éventuelles mesures de survie, on pourrait ainsi associer la prise en charge du jeûne de protestation à une forme d'euthanasie passive. Ce serait oublier que la demande initiale du jeûneur n'est pas que le médecin lui permette de mourir, mais simplement qu'il s'engage à ne pas interférer dans la démarche revendicatrice et conflictuelle du patient avec le partenaire-cible.

b) Directives générales pour la prise en charge des jeûnes de protestation à Genève à la prison préventive de Champ-Dollon

      En 1978, l'essai intitulé « Grève de la faim en prison » [11] par F. Delaite de l'IUML de Genève reprend les différents aspects du jeûne de protestation (diagnostic, caractéristiques physiopathologiques, suivi, traitement). Un autre document genevois, « Les grèves de la faim en médecine pénitentiaire » [4] écrit par J.-P. Restellini, refait le point sur la question en 1989. Ces deux documents décrivent en fait la prise en charge des jeûnes de protestation dans les institutions genevoises à l'époque où ils ont été rédigés.

      Toutefois, tout en tenant compte de ces deux documents, la prise en charge à la prison de Champ-Dollon est ici décrite, de façon plus actuelle, sur la base des informations fournies par le médecin-adjoint responsable du service de santé au moment de la rédaction de ce travail, à savoir J.-L. Martin.

      Le principe de base appliqué est que le jeûne de protestation ne doit pas être considéré comme une maladie (sauf s'il s'inscrit dans un contexte psychopathologique). Le détenu qui annonce un jeûne de protestation est en revanche pris en charge comme un patient, bénéficiant du même accès aux soins et des même droits que tous les autres patients détenus. En particulier, le secret médical est garanti au jeûneur dans la même mesure qu'aux autres détenus. Ainsi, si le juge peut ordonner une expertise médicale, le patient détenu peut restreindre l'accès au dossier et fournir les informations qu'il estime adéquates au juge, libre à ce dernier d'apprécier la valeur de ces informations et d'interpréter ce qui lui est éventuellement caché.

      La prise en charge est sujette à deux tendances, l'une paternaliste, avec risque de non-reconnaissance du conflit et prise de parti en faveur du partenaire-cible, l'autre étant la mise en place d'une prise en charge spécifique, avec risque de radicalisation du jeûne et prise de parti en faveur du détenu. L'attitude adoptée à la prison de Champ-Dollon se garde de tomber dans l'un ou l'autre de ces extrêmes, visant une voie médiane où la revendication est prise en considération et le détenu informé de ses droits et des risques encourus, mais sans prise de parti en sa faveur, ni conseils à même de favoriser la prolongation du jeûne. Le but de la prise en charge médicale est d'obtenir l'arrêt du jeûne avant de risquer des complications médicales sérieuses, sans pour autant exercer de pression active sur le détenu ⁴⁹ .

      J.-L. Martin distingue en effet information et conseils. Il s'agit d'informer le patient détenu afin qu'il puisse prendre des décisions de manière éclairée ; le médecin lui offre en outre un certain cadre d'expression et un suivi clinique. En revanche, il ne s'agit ni de faciliter le jeûne ni de le rendre plus difficile. L'équipe de santé dans son ensemble offre une écoute empathique, sans parti pris. Elle n'intervient pas dans le conflit entre le jeûneur et le partenaire-cible, afin de ne pas devenir l'objet des pressions de l'une et l'autre partie, et ainsi de conserver sa neutralité. Toutefois, le médecin responsable, en général le médecin-adjoint responsable du service médical, discute dans une certaine mesure avec le détenu jeûneur le bien-fondé des revendications ; la fermeté des juges vis à vis des jeûnes de protestation est signalée au détenu, sur la base de l'expérience fournie par les cas précédents. Le médecin responsable vérifie que le patient détenu a au moins usé des moyens de revendication officiellement admis, à savoir un mot écrit au surveillant qui le transmet au gardien-chef ou au directeur de la prison, alternativement une revendication orale formulée lors de la tournée quotidienne par l'un des responsables pénitentiaires (directeur, sous-directeur ou gardien-chef) ; le médecin vérifie enfin que le patient détenu a averti le partenaire-cible ultime visé par ses revendications et a informé celui-ci du début du jeûne ⁵⁰ .

      Si un détenu signale par écrit le début d'un jeûne de protestation à l'un des intervenants pénitentiaires (service médical, directeur, gardien, assistant social), ce destinataire fait en général parvenir des copies aux autres intervenants ⁵¹ . A cette occasion, le détenu est invité à prévenir le partenaire-cible adéquat, si ce n'est pas encore le cas. Concernant la possibilité de consulter un médecin pour un deuxième avis, la loi cantonale genevoise prescrit que l'IUML a le monopole des soins à la prison de Champ-Dollon. De ce fait, les détenus n'ont pas le libre choix du médecin, si ce n'est entre les deux médecins-assistants du service médical, le médecin-adjoint et des vacataires. Il y a encore la possibilité de visites d'un médecin de la ville, sans possibilité de prise en charge.

      Concernant l'indépendance des médecins à la prison de Champ-Dollon, le service médical dépend du Département de l'Action sociale et de la Santé, et non pas de celui de Justice et Police et des Transports. Les médecins du service médical n'entretiennent donc pas de relation hiérarchique avec le juge ou le directeur de la prison, partenaires-cibles fréquents en cas de jeûne de protestation. Ceci garanti ainsi une indépendance administrative de l'autorité médicale ⁵² . Ainsi, il est déjà arrivé qu'un juge demande au service médical une intervention (p.ex. réalimentation du détenu) et que celle-ci soit refusée. On notera la nuance sémantique dans l'appellation de « service médical à la prison de Champ-Dollon » et non pas « de la prison de Champ-Dollon ». En pratique, il semble que cette situation rende juges, avocats et médecins plus à l'aise, interdisant d'emblée toute idée d'ingérence dans le champ d'activités des autres.

      Théoriquement, les détenus menant un jeûne de protestation sont vus en consultation deux fois par semaine environ. En pratique, ils sont en général suivis une fois par semaine dès l'annonce du jeûne, voire deux fois par semaine en fonction de l'évolution ; ils sont en principe vus quotidiennement en cas de jeûne absolu (« grève de la soif »).

      Lors de la première consultation, les patients détenus bénéficient systématiquement d'informations sur leur santé (voir 6.B.2.c). Lors de chaque consultation de suivi, le jeûneur est informé des résultats de l'évaluation clinique et d'éventuels examens biologiques.

      Le diagnostic différentiel du jeûne de protestation est établi par les médecins du service médical. Il n'y a pas de consultation systématique par un psychiatre lorsqu'un détenu annonce un jeûne de protestation. L'évaluation psychiatrique initiale est effectuée par le médecin-adjoint responsable du service médical, au titre de médecin interniste.

      Les détenus ont théoriquement droit à des cellules individuelles ; mais, en pratique, la population résidente dépasse souvent le nombre de cellules. Pourtant, même lorsque à certaines périodes de l'année l'établissement compte des cellules vides, des regroupements et isolements ont en général lieu, suivant la classe sociale ; à titre d'exemple, un avocat pourra préférer gérer son dossier seul, alors que des détenus de classes défavorisées préféreront la compagnie de codétenus (accès à l'information), de même que les toxicomanes habitués à la promiscuité et en quête de substances ; d'autres regroupements ont lieu sur la base de certains critères ethniques (langue commune). Il est admis qu'un détenu jeûneur puisse subir une pression psychologique de la part des autres détenus (sans compter le rôle mal connu du système des caïds ⁵³ ), que ce soit pour interrompre ou poursuivre son jeûne. Il est d'usage pour le service médical de ne pas chercher à modifier les conditions de détention du jeûneur, considérant qu'il n'est pas de son ressort de décider de ce genre de modification. De plus, il n'y a pas de règlement pénitentiaire imposant de mettre un détenu effectuant un jeûne de protestation en isolement. Enfin, le service médical admet que le non-isolement permet au patient détenu de faillir à son jeûne en se servant sur le plateau d'un codétenu.

      J.-L. Martin souligne le confort relatif des détenus à la prison de Champ-Dollon par rapport à des centres de détention dans d'autres pays ; en outre, la population à la prison de Champ-Dollon est à environ 80 % originaire d'autres pays. Il émet l'hypothèse que les motifs de contestation par rapport aux conditions de détention soient moins fréquents qu'à l'étranger.

      Pour ce qui est de l'indication à une hospitalisation, il n'y a pas de scores de gravité ni de critères précis pour décider de l'hospitalisation. J.-L. Martin ne juge pas de tels outils utiles en raison de l'aspect multifactoriel du problème du jeûne de protestation : 1) conflictuel, 2) psycho-intellectuel, 3) biologique, 4) clinique. La prise en considération de ces quatre dimensions permet de poser l'indication à une hospitalisation. La dimension psycho-intellectuelle en particulier ainsi que l'appréciation globale par l'équipe médicale jouent un rôle important dans la décision d'hospitaliser. C'est une décision intuitive basée sur le sens clinique qui décide de l'indication à hospitaliser, plutôt que la prise en considération d'un score de gravité. J.-L. Martin considère toutefois qu'il serait utile d'avoir une liste de recommandations d'ordre général pour l'orientation des personnels de santé confrontés pour la première fois à des cas de jeûne de protestation, en particulier pour planifier le suivi clinique et biologique.

      Certaines règles prévalent toutefois dans la décision d'hospitaliser. L'hospitalisation est en générale retardée, car elle peut jouer un rôle important de déblocage de la situation si celle-ci de prolonge. A priori, le détenu n'est pas hospitalisé en l'absence d'anomalies du bilan clinique et biologique. En effet, la dramatisation de l'hospitalisation est accrue lorsque l'indication est basée sur l'apparition de complications, même mineures. Il s'ensuit un sentiment de perte des garanties de sécurité pour la santé, amenant souvent le jeûneur à renoncer à son action.

      Le transfert vers le Quartier Cellulaire Hospitalier (QCH) peut être décidé précocement sur la base d'anomalies mineures ou non spécifiques du bilan biologique et clinique (p.ex. baisse de l'état général, marche incertaine, affaiblissement intellectuel), si l'hospitalisation peut avoir un rôle sur l'une des quatre dimensions du problème citées plus haut.

      Certaines règles sont également suivies pour la prise et charge thérapeutique. Les traitements préventifs tels que l'administration de vitamines ne sont pas prescrits systématiquement, car ils couvriraient l'apparition de complications mineures (p.ex. neuropathie). Comme cela a été dit, ces complications habituellement réversibles à un stade précoce, servent de signe d'appel pour une hospitalisation ; elles favorisent également la réflexion du jeûneur.

      Il est relativement difficile d'obtenir un régime particulier de la part des cuisines de la prison de Champ-Dollon. Ainsi, les menus s'adaptent difficilement à des habitudes culturelles ou religieuses (p.ex. régime casher). Ceci amène parfois à une situation de sous-alimentation volontaire qui peut être mal interprétée par le personnel pénitentiaire, ou encore être à l'origine d'une revendication du détenu sur les conditions de détention. De même, certains régimes médicalement prescrits comme un régime antidiabétique ou une réalimentation post jeûne de protestation peuvent être difficiles à obtenir. La nourriture servie est relativement grasse et souvent mal supportée lors de la réalimentation.

      La nutrition contre le gré d'un détenu jeûneur conscient n'est pas imposée ni permise par la loi. Les détenus qui entreprennent un jeûne de protestation ne se voient pas proposer de rédiger des directives anticipées. La décision de réanimer et réalimenter un détenu qui perd connaissance dans le contexte de son jeûne ne se pose théoriquement pas, le détenu étant en général transféré vers le QCH avant la survenue de telles complications graves.

c) Directives générales pour la prise en charge des jeûnes de protestation au Quartier Cellulaire Hospitalier (QCH) de l'Hôpital cantonal universitaire de Genève

      L'essai rédigé en 1978 par Delaite [11], relatif au jeûne de protestation à Genève, décrit également la prise en charge au QCH. Il souligne entre autres le rôle joué par l'isolement relatif (éloignement des codétenus, des gardiens et éventuellement du partenaire-cible s'il s'agit de l'autorité pénitentiaire) ainsi que par l'encadrement et la surveillance accrus par l'équipe soignante, permettant de briser le cercle vicieux et amener le détenu à renoncer en douceur à son jeûne. Encore une fois, nous décrirons la prise en charge des jeûne de protestation au QCH sur la base des informations plus récentes fournies par le médecin-adjoint responsable au moment de la rédaction de ce travail, à savoir D. Bertrand.

      Les entrées au QCH se font à la demande du médecin responsable du service médical pénitentiaire, avec l'accord du médecin responsable du Quartier Cellulaire Hospitalier. Les entrées au QCH se font habituellement directement depuis le centre de détention ; une exception à cette règle sont les urgences vitales, qui transiteront par la Division des urgences médicochirurgicales avant une éventuelle hospitalisation.

      Le médecin du Quartier cellulaire hospitalier se situe « en aval » de la situation. Ainsi, si l'hospitalisation précoce permet parfois de débloquer une situation, elle présente le risque en survenant trop tôt de ne laisser au médecin du QCH que peu d'arguments biologiques pour justifier l'hospitalisation, ne serait-ce qu'aux yeux du patient. L'hospitalisation a souvent un effet important sur le partenaire-cible, en particulier lorsqu'il s'agit d'un juge qui le plus souvent téléphone au moment de l'hospitalisation pour se renseigner sur l'état de gravité du jeûneur. Paradoxalement, le partenaire-cible est souvent également rassuré par l'hospitalisation, en ce que, si elle annonce une étape importante dans le conflit, elle garantit également une certaine sécurité face aux complications. Ce sentiment de sécurité apparente se base sur la présomption que le détenu n'osera pas laisser son état de santé se dégrader jusqu'à l'apparition de complications médicales graves, difficiles à traiter même en milieu hospitalier. Chez certains juges, ce sentiment de sécurité est également inspiré par la conception erronée que le personnel médical réanimera le détenu à la demande du juge, même contre la volonté exprimée du détenu.

      L'hospitalisation représentant une étape importante du conflit, le médecin du QCH adopte souvent un rôle de médiateur actif, relativement différent de celui du médecin du centre de détention. Ce dernier a pour tâches d'identifier les cas, de déterminer la résolution du jeûneur, de s'assurer que le jeûneur a averti le partenaire-cible de ses revendications et du jeûne en cours, et de décider si nécessaire d'hospitaliser le jeûneur ; en revanche, il cherchera à ne pas s'impliquer du tout dans le conflit. Le médecin du QCH est confronté à une minorité de patient détenus qui restent de manière prolongée en conflit avec le partenaire-cible, et dont l'état de santé peut être plus préoccupant. Le rôle de médiateur actif du médecin du QCH n'est pas un rôle de négociateur entre le jeûneur et le partenaire-cible, mais dépasse celui qui se limite à informer le patient détenu. Le médecin devient un conseiller actif, sans pour autant prendre parti. En général il s'agit d'une part de remettre le détenu face à la réalité, et d'autre part de jouer sur la notion juridique qu'avec la mort du détenu prend fin la cause, ce qui ne peut être le but du juge ⁵⁴ . Plus le conflit se prolonge, plus ses acteurs tendent à camper sur leurs positions ; le médecin est alors amené à renouer le dialogue entre le jeûneur et le partenaire-cible, afin de créer les conditions nécessaires d'une négociation à même de permettre l'arrêt du jeûne. Il s'agit d'une tâche ardue, car lorsque le détenu n'est pas transféré à l'hôpital de façon convenue pour mettre un terme honorable à sa démarche revendicatrice, mais plutôt pour des raisons de santé, sa détermination est relativement forte et les tentatives de redéfinir les motifs de la revendication et ses chances de succès sont souvent infructueuses. Quoiqu'il en soit, il s'agit à ce stade d'assurer absolument le dialogue entre le jeûneur et son partenaire-cible, afin d'éviter les impasses et de voir le temps jouer en défaveur de la santé du jeûneur ; car le médecin hospitalier dispose de bien moins de temps que celui du centre de détention pour tenter de résoudre le conflit et par la même éviter les complications médicales du jeûne.

      Tout comme au service médical à la prison de Champ-Dollon, on ne propose pas systématiquement aux jeûneur de rédiger des directives anticipées (testament biologique). Ils reçoivent des informations générales quant aux soins qui seront prodigués, ceux-ci comprenant la décision a priori de réanimer en cas de troubles de la conscience. A travers l'analyse des cas survenus au QCH, nous relevons le cas d'un détenu ayant entrepris un jeûne prolongé au point d'être hospitalisé et dont la demande, pourtant écrite, de ne pas être réanimé a été d'emblée refusée[2, cas N°18] ; en effet, à l'époque, la position de l'IUML était qu'il fallait réanimer le patient de toute façon s'il venait à perdre sa capacité de discernement. Depuis, cette attitude s'est modifiée ; si un détenu demande spontanément de ne pas être réanimé, cette demande sera actuellement acceptée, sous réserve de l'accord du médecin-chef responsable de l'IUML. Comme indiqué (6.B.1.a), cette modification résulte de l'évolution législative cantonale genevoise, la loi sur les droits des patients (K 1-80) prévoyant en son art. 3 la reconnaissance juridique des directives anticipées.

a) Bienfaisance et autonomie : Respect de la vie et servir le patient au mieux de ses intérêts

      La déontologie médicale sous-tend l'activité du médecin et est formulée dans divers textes nationaux et internationaux, rédigés entre autres par l'AMM et les différentes corporations médicales nationales. Cet ensemble de règles et de devoirs des médecins se base sur des principes éthiques (p.ex. autonomie et dignité du patient, bienfaisance et non-malfaisance de l'acte médical, justice sociale) et a pour but de faciliter et d'uniformiser certaines décisions médicales tout en respectant les intérêts de tous les partis impliquées (patient, médecin, tiers).

      Toutefois, dans la plupart des situations, différentes prises en charge sont possibles, avec une pondération différente pour chacun des principes éthiques. Ainsi, les principes de bienfaisance et d'autonomie du patient entrent souvent en conflit, posant des problèmes de prise en charge. A titre d'exemple, les incertitudes déontologiques relatives à l'avortement ou à l'euthanasie éclairent bien ce dilemme : il s'agit dans ces cas de privilégier soit le respect absolu de la vie, soit les intérêts du patient. Les intérêts du patient peuvent être soit formulés lorsque le patient est capable de discernement, soit supposés dans le cas contraire (p.ex. retard mental ou coma).

      La difficulté inhérente à la prise en charge du jeûne de protestation provient justement du même dilemme puisqu'il s'agit d'un patient dont la demande d'autonomie est en conflit avec le désir de bienfaisance du médecin. Le refus du patient de recevoir les soins minimaux nécessaires à la vie, justifié par son acceptation d'un décès éventuel, dépend de l'autonomie accordée au patient. En outre, le choix du type de traitement (p.ex. perfusions ou alimentation par sonde) et du moment (patient conscient ou à « l'article de la mort ») nous interrogent sur la non-malfaisance de l'intervention du médecin. Enfin, l'évolution naturelle d'un jeûne de longue durée placera alternativement le médecin devant les intérêts formulés puis supposés du patient.

      Aux problèmes quotidiens et pratiques du médecin confronté à un jeûne de protestation, les règles déontologiques formulées par l'AMM ne fournissent qu'une base de réflexion en ce qu'elles ne sont pas contraignantes. Quant aux directives nationales, elles sont souvent peu précises.

      Avant de déterminer si les règles déontologiques répondent aux questions relatives à la prise en charge d'un patient par un médecin, il se pose la question de savoir à partir de quand le détenu, a priori en bonne santé et qui entreprend un jeûne de protestation, est considéré comme un patient. Le jeûne de protestation n'est en général pas considéré comme une maladie. En revanche, le détenu peut être considéré comme un patient du moment où il est pris en charge par un médecin. C'est ainsi le cas au service médical à la prison de Champ-Dollon ; de même, d'après l'AMM, le détenu devient un patient dès qu'intervient la relation avec un médecin [31, . ]. Des règles déontologique spécifiques aux soins médicaux en milieu pénitentiaire peuvent être définies (voir p.ex. [73]) et servir de cadre général à des principes de prise en charge d'un jeûneur.

b) Indépendance professionnelle du médecin, permettant un jugement professionnel, des décisions cliniques et éthiques, et des soins sans interférence d'un tiers (partenaire-cible) dans la relation médecin-malade

      Un second principe abordé par les Déclarations de l'AMM est celui de l'indépendance de décision et d'action de tout médecin, quelles que soient ses conditions de travail. Ce principe n'est pas partout appliqué de la même façon.

      Un cas de figure relatif au jeûne de protestation est celui des pays qui considèrent que l'obligation de l'Etat d'assurer la survie des personnes à sa charge (p.ex. détenus) prévaut sur le droit à refuser un traitement. Il en est ainsi de l'Espagne, où cet argument est d'autant plus prôné que le gouvernement espagnol à été confronté ces dernières années aux jeûnes de protestation menés par des membres d'une organisation terroriste, le Groupe du Premier Octobre (GRAPO), revendiquant un statut politique pour ses membres emprisonnés. La situation de conflit est exacerbée par l'administration de traitements et réalimentation par la force qu'elle implique, avec les conséquences mentionnées plus haut (5.C.3) (menaces ou assassinat de médecins) ; la priorité donnée à la responsabilité de l'Etat vis-à-vis de ceux à sa charge est en fait un choix politique et suscite des représailles envers ceux qui participent à ce choix. Une situation politique similaire prévalait en Grande-Bretagne jusque dans les années septante ; par la suite, le principe de responsabilité de l'Etat auprès de ceux à sa charge fut abandonné au profit de la primauté des droits du patient détenu de refuser des soins. Ceci permit de rétablir l'indépendance de la profession médicale dans ce domaine.

      Un autre cas de figure est celui des pays où les lois portant sur l'assistance à personne en danger imposent dans tous les cas une intervention par le médecin en cas de danger significatif, comme c'est le cas en France. Dans cette situation, plutôt qu'un choix à caractère politique, c'est une loi d'ordre général qui impose l'intervention du médecin au détriment des droits du patient, de l'indépendance professionnelle du médecin et de son droit de refuser d'effectuer un acte médical. L'Etat est dans ces cas susceptible de se décharger de sa responsabilité en invoquant un ensemble de lois préexistantes ; les patients ont plus de difficultés à faire valoir leurs droits, puisqu'ils ne sont pas confronté à une institution mais à un système légal.

      Ainsi des décisions à caractère politique ou une certaine interprétation des lois sur l'assistance à personne en danger déterminent dans quelle mesure le médecin est libre de refuser d'effectuer un acte médical. Pour ce qui est de son indépendance professionnelle pour l'administration d'un traitement, celle-ci reste de toute manière subordonnée au principe d'autonomie du patient. Il est ainsi toujours lié par la loi dans un sens ou un autre ; s'il se trouve que le médecin n'a pas l'obligation d'administrer une alimentation forcée, il n'a pas non plus la liberté de le faire contre le gré du patient sur la base de ses propres convictions éthiques.

      Comme nous le voyons, les lois d'un pays ou encore la subordination à une autorité peuvent interférer avec l'indépendance professionnelle du médecin. Il faut également tenir compte de l'interférence créée par le détenu qui entreprend un jeûne de protestation. En effet, la prise en charge du jeûneur est intéressante en ce qu'il s'agit d'un patient créant volontairement son problème de santé dans le but de soumettre le partenaire-cible à un chantage. Ce chantage implique dans une certaine mesure le médecin : celui-ci, bien que cherchant à exercer sa profession comme pour n'importe quel patient, peut être influencé par la situation de chantage (p.ex. administration de certains soins contre cessation du jeûne).

      A Genève, les services médicaux prenant en charge les détenus dépendent du Département des Affaires Sociales et de la Santé, et non pas du Département de Justice et Police et des Transports et de l'administration pénitentiaire ; comme cela a déjà été dit, ils bénéficient de ce fait d'une certaine indépendance administrative. De plus, la législation fédérale ne rend pas l'Etat ou l'administration pénitentiaire responsable de la survie des personnes placées à sa charge, pour autant que leurs besoins minimaux soit assurés. Enfin, l'interprétation qui est faite en Suisse du devoir d'assistance à personne en danger est subordonnée au droit de la personne concernée de refuser cette assistance. De ce fait, le médecin peut donc être considéré comme indépendant dans son activité professionnelle, et convenir avec son patient (ou son représentant légal) de toutes les décisions d'ordre médical.

c) Information du patient sur les conséquences du jeûne (avec l'intervention d'un interprète si nécessaire)

      La Déclaration de Malte recommande non seulement que le patient soit informé des conséquences du jeûne mais qu'il soit informé dans sa langue, si besoin par le biais d'un interprète, de préférence indépendant de l'autorité pénitentiaire. En pratique, il n'est pas toujours possible d'avoir le concours d'un interprète, a fortiori d'un interprète indépendant, compte tenu des contraintes de la médecine pénitentiaire.

d) Evaluation de la capacité de discernement

      La définition du jeûne de protestation comprend un refus volontaire de s'alimenter par un individu disposant de la faculté de se déterminer librement par rapport à ses actes et à leurs conséquences ; autrement dit, disposant d'une capacité de discernement. On notera qu'il s'agit d'une appréciation subjective qui peut varier d'un médecin à un autre ; en outre, elle s'applique à une action ou à un comportement donné (dans le cas qui nous intéresse, le refus alimentaire) et à un moment donné (celui où l'évaluation est faite). La capacité de discernement, bien que relevant d'une appréciation de nature médicale, est une notion juridique spécifique définie à l'art. 16 CC ⁵⁵ . La capacité de discernement peut théoriquement être évaluée par tout médecin. Elle n'est pas le seul acte diagnostic du médecin confronté à un refus alimentaire. En effet, le refus alimentaire, comme l'évoquent les définitions présentées ci-dessus, admet un diagnostic différentiel (voir 5.A.2.b).

      Dans une relation médecin-malade, la capacité de discernement est usuellement présumée [74]. Le jeûne de protestation est par définition une démarche volontaire, implique un refus potentiel de traitement et son évolution naturelle mène à une perte de la capacité de discernement associée à un risque vital. De ce fait, il semble essentiel que la capacité de discernement soit systématiquement évaluée en cas de jeûne de protestation, et non présumée.

      La capacité de discernement peut se définir selon les critères médico-légaux suivants :

1. le discours du patient est cohérent,
2. le patient est informé des conséquences de ses actes,
3. le patient accepte et assume les conséquences de ses actes (p.ex. décès),
4. le patient peut librement choisir, sans contrainte physique ou morale,
5. cette faculté de choisir n'est altérée par des troubles psychiatriques.

      La cohérence du discours et l'information du patient permettent d'évaluer la faculté intellectuelle du patient de comprendre et d'apprécier correctement la situation. Les autres critères évaluent la volonté du patient et sa liberté de choix ⁵⁶ .

      En effet, le consentement à un acte médical doit être libre, notamment de pressions visant des finalités étrangères à la protection immédiate de la santé, ainsi que de l'influence de tiers [75]. Dans le cas particulier du jeûne de protestation, il faudra tenir compte de la liberté de choix de chaque individu participant à un jeûne collectif. Dans tous les cas, il faut évaluer le rôle de tiers, inhérent à la dynamique triadique du jeûne de protestation, qu'il s'agisse du partenaire-cible ou de témoins tels que les proches (éventuellement concernés par les revendications du jeûneur), les codétenus ou encore une opinion publique mobilisée par les revendications et le combat du jeûneur.

      Le médecin doit en général prendre connaissance des motifs du jeûne pour apprécier la cohérence du discours. Il n'a cependant pas besoin, pour s'exprimer sur la capacité de discernement, d'être impliqué dans le conflit entre le jeûneur et le partenaire-cible, ni de juger la valeur ou la pertinence de ces motifs ou encore leur chance d'aboutir.

      En présence d'un trouble psychiatrique, la décision de reconnaître au patient sa capacité de discernement est d'autant plus difficile que de nombreux détenus présentent des troubles psychopathologiques qui ne s'accompagnent pas forcément d'un désir de mourir ni d'une incohérence du discours (p.ex. certains états dépressifs, les dépendances chroniques à des opiacés). En outre, la présence de symptômes dépressifs est d'autant plus fréquente que le détenu qui entame un jeûne de protestation vit une situation carcérale pénible et se lance dans un combat difficile.

      Déterminer que le jeûneur dispose de sa capacité de discernement implique qu'il soit pleinement informé sur les conséquences de ses actes afin de se prononcer en connaissance de cause (permettre une « sage décision » [31]). Il est donc indispensable d'informer le jeûneur dès que possible, puis à l'occasion de chaque consultation de suivi.

      Les informations qui sont habituellement données à la prison de Champ-Dollon sont les suivantes :

1. Informations générales lors de la première consultation :
   1. le jeûne est désagréable,
   2. le risque de complications médicales est important après env. 3-4 semaines,
   3. ces complications peuvent entraîner des séquelles irréversibles et/ou le décès,
   4. certains médicaments sont interrompus pour la durée du jeûne, notamment les substances hépatotoxiques,
   5. le service médical n'intervient pas dans le conflit entre le détenu et l'autorité et
   6. des rapports médicaux réguliers décrivant l'évolution de l'état de santé du jeûneur seront produits à la demande du patient.
2. Informations données lors de chaque consultation de suivi : les résultats de l'évaluation clinique et d'éventuels examens biologiques.

e) Confirmation de la capacité de discernement par un deuxième médecin indépendant

      Compte tenu de l'importance que l'évaluation de la capacité de discernement revêt, notamment du point de vue médico-légal (responsabilité du médecin et droits du patient), l'AMM recommande qu'elle soit confirmée par un médecin indépendant.

      A la prison de Champ-Dollon, il n'est pas fait appel à un deuxième médecin indépendant pour confirmer ou infirmer la capacité de discernement ; toutefois, en cas de doute, deux médecins de l'équipe médicale se prononceront. De plus, au QCH, les patients peuvent être pris en charge par un psychiatre, si cela s'avère nécessaire, avec leur consentement ; celui-ci sera amené à se prononcer sur la capacité de discernement.

f) Possibilité de consulter et/ou d'être traité par un autre médecin (médecin de confiance)

      La Déclaration de Malte recommande qu'un détenu puisse à sa demande être suivi par un médecin étranger au service médical, encore appelé médecin de confiance. Le but est de protéger le jeûneur d'un suivi médical qui serait subordonné à l'autorité et qui reposerait sur des critères extérieurs à la seule prise en charge médicale. Ceci soulève diverses questions, en particulier sur les compétences requises par ce médecin et son origine (médecin d'un autre service médical de prison, médecin traitant, médecin légiste, médecin hospitalier) ; de plus, l'accessibilité à un médecin de confiance est souvent difficile, pour des raisons pratiques (p.ex. éloignement du centre de détention) ou administratives (répartition légale des responsabilités).

      Les responsables en médecine pénitentiaire aux Pays-Bas, tentant de mettre en application cet aspect des droits du patient ⁵⁷ , ont dû assumer les difficultés que cela implique. Un détenu menant un jeûne de protestation peut être, à sa demande, examiné et suivi par un médecin de confiance. L'intervention d'un tel médecin, extérieur aux services du Ministère de la Justice, se fait sous la responsabilité du directeur de la prison et avec l'avis du médecin responsable et de l'Inspecteur des services médicaux du Ministère de la Justice. Si le jeûneur ne peut citer un médecin en particulier, le médecin responsable propose l'un de ses collègues responsable du service médical d'un autre centre de détention [30].

      La British Medical Association (BMA), citée dans un article datant de 1978 [11], propose que le médecin garde une complète liberté de jugement (la réalimentation forcée est admise, pour autant qu'il s'agisse d'une décision purement médicale). Dans le contexte hautement conflictuel à caractère politique de l'époque, ceci pouvait justifier de proposer un nouveau médecin, dans l'espoir éventuel du partenaire-cible d'en trouver un qui nourrisse de force ; par ailleurs, la BMA retient la proposition de permettre au détenu de choisir son médecin, permettant par-là au jeûneur de prendre un médecin opposé à la nutrition contre le gré du patient.

      A la prison de Champ-Dollon, il est admis que les conditions de détention impliquent la perte de certains droits, y compris la possibilité de choisir son médecin, même si le Service médical s'efforce par ailleurs de fournir des prestations de soins équivalentes à celle de la pratique ambulatoire. Le détenu a toutefois la possibilité de choisir parmi les trois médecins du Service médical, dans la mesure de leur disponibilité. De plus, dans certains cas, il sera arrangé qu'un médecin choisi par le détenu puisse être consulté à la prison de Champ-Dollon ; en revanche, sauf cas exceptionnel ⁵⁸ , un suivi régulier et exclusif par médecin extérieur au service médical est en général impossible, le règlement ne l'autorisant pas. En résumé, l'accès à un médecin de confiance n'est pas une pratique courante à Genève. La situation décrite ici est compatible avec les recommandations de la Convention pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants du Conseil de l'Europe, relative à la protection des personnes privées de liberté par une autorité publique [2].

g) Consentement du patient à des soins en général, respect de la volonté du patient de ne pas recevoir de soins (même pour sauver sa vie), directives anticipées

      Une fois le patient informé et sa capacité de discernement établie, sa prise en charge proprement dite, en tant que patient effectuant un jeûne de protestation, peut commencer. L'AMM mentionne par trois fois le consentement du patient dans sa Déclaration de Malte : il s'agit 1) du consentement à recevoir des soins d'une manière générale (suivi clinique, traitements d'affections préexistantes, traitement des complications du jeûne), 2) du consentement à recevoir des traitements spécifiques, à savoir une alimentation artificielle et 3) de la vérification et de la possibilité de modification du consentement tel qu'exprimé initialement.

      Si ce respect semble généralement acquis chez le patient capable de discernement (sauf dans les cas déjà mentionnés des pays où le médecin ne disposerait pas d'une indépendance professionnelle totale), la question devient plus délicate lorsque le détenu devient inconscient des suites de son jeûne. La Déclaration de Tokyo en 1975 est le principal texte international qui recommande de ne pas nourrir artificiellement un jeûneur, ce qui fait supposer qu'on n'agira pas contre la volonté du patient, même inconscient. Comme cela a été dit, l'AMM soulignait le contexte dans lequel s'inscrit le texte, à savoir celui de la participation de médecins à des actes de torture et ne donnait en fait pas de directive pour ce qui est de prisonniers détenus et/ou jugés équitablement [18]. Depuis, la Déclaration de Malte propose des recommandations plus précises, spécifiques au jeûne de protestation, dans le contexte plus général de la relation du médecin avec tout patient. Ainsi, si le médecin reste libre de prendre des décisions médicales pour un patient inconscient, il le fera dans l'intérêt présumé de celui-ci et en respectant les décisions prises avec le patient auparavant lorsqu'il était conscient [31. ].

      Certains auteurs pensent que la nutrition forcée pose plus la question du droit à mourir qu'un problème de torture ou de mauvais traitement [14]. Le partenaire-cible considère souvent la nutrition forcée comme une solution au jeûne. Celle-ci étant un traitement médical, l'autorité tend à considérer le jeûne de protestation comme une maladie et de faire dès lors de la nutrition forcée une décision purement médicale, reportant toute la responsabilité de l'intervention sur le médecin. En revanche, lorsque le médecin refuse d'entreprendre une nutrition forcée, il demande en fait au jeûneur d'assumer pleinement le risque qu'il prend pour sa vie et sa santé, et à l'autorité d'assumer les conséquences d'une mort évitable (renforcement d'un mouvement, création d'un martyr pour une cause, impopularité d'un mode de fonctionnement contesté par le jeûneur).

      La littérature sur le jeûne de protestation abordant relativement souvent la légitimité de la nutrition forcée, il est intéressant de noter qu'il est fait presque exclusivement référence à des cas de patients détenus. En général, l'alimentation forcée est admise pour les patients déclarés incapables de discernement, mais il semble inadmissible qu'un médecin nourrisse de force un citoyen libre, non emprisonné. On peut alors se demander dans quelle mesure les détenus sont assimilés à des personnes dépendantes, à l'instar des mineurs ou des malades mentaux [31. ].

      Lorsque le patient devient confus ou comateux, ou encore sujet à un important trouble de l'humeur, menant à une perte de la capacité de discernement, le médecin doit décider et agir à la place du patient, dans l'intérêt présumé de celui-ci. Ceci signifie que le médecin doit interpréter quel aurait été le choix du patient, en fonction de ce qu'il connaît de lui et non en fonction de ses propres convictions. Le médecin tiendra compte également des dispositions prises par le patient, orales ou de préférence écrites ; il respectera également les engagements pris avec le patient d'intervenir ou non (d'où l'importance de permettre au patient de désigner un autre médecin traitant). Tenant compte de tous ces facteurs, le médecin pourra décider de ne pas réanimer le patient ; de le réanimer si la situation se modifie profondément, p.ex. si le partenaire-cible a accédé à ses demandes ; de le réanimer si le médecin intervenant en urgence ne dispose pas d'informations suffisantes pour interpréter quelle aurait été la volonté du patient (p.ex. changement de médecin responsable par l'autorité pénitentiaire dans les cas où le service médical dépend de celle-ci) ⁵⁹ .

      Des directives anticipées permettent d'évaluer a posteriori la volonté du patient de refuser un traitement. La question éthique fréquemment posée est de déterminer si, afin de ne pas enfreindre le principe du respect de l'autonomie, la volonté antérieure du patient de non-intervention devrait être respectée en cas de perte de la capacité de discernement. Pour certains, les effets sur la sphère mentale des modifications métaboliques font douter de la capacité du patient à revenir sur un décision prise antérieurement et légitime une intervention contre sa volonté [36] ; c'est retirer toute valeur à des directives anticipées. Pour d'autres, la question éthique trouve une réponse dans le fait que l'intention initiale de l'action poursuivie n'est pas la mort, mais est celle de gagner l'épreuve de force [2]. Pourtant, ceci signifierait que lorsque le médecin accepte les directives anticipées du patient, il ne croit pourtant pas que le jeûneur prétend réellement mettre sa vie en jeu en vue de la réalisation de ses revendications et que le médecin sait d'avance qu'il ne tiendra pas compte de ces directives anticipées si le jeûneur doit courir un risque vital. Il faudrait alors d'emblée refuser les directives anticipées du patient jeûneur. Ce serait également considérer qu'aucune cause ne mérite de risquer sa vie pour elle. De façon similaire, c'est admettre que le patient souffre pour appuyer ses revendications mais pas qu'il meurt pour elles. Enfin, c'est enlever la force principale de ce moyen de revendication, le partenaire-cible craignant alors bien moins une issue fatale.

      En pratique, de telles directives peuvent ne venir à la connaissance du médecin responsable du patient que tardivement, alors que sa capacité de discernement ne peut plus être évaluée (p.ex. coma). La capacité qu'avait le patient de se déterminer de manière consciente et informée au moment de la rédaction des directives doit alors être appréciée rétrospectivement. En cas de jeûne de protestation, l'évolution progressive de l'état du jeûneur et la publicité théoriquement donnée à sa démarche devraient le plus souvent permettre d'évaluer formellement la capacité de discernement suffisamment tôt, et d'en consigner l'appréciation par le médecin dans le dossier. Ceci est particulièrement important en raison du conflit associé à la démarche du jeûne et de l'intervention d'une tierce personne (partenaire-cible) dans la relation. Dans tous les cas, la formulation et la clarté des directives sont essentielles pour faciliter la prise de décision par le médecin. Il est d'autant plus important de recueillir tôt les directives anticipées d'un détenu jeûneur, afin qu'il n'y ait pas de contestation ultérieure quant à l'existence de la capacité de discernement de la personne concernée au moment où les directives anticipées ont été rédigées.

      Dans les cas où des traitements de nutrition parentérale sont entrepris, que ce soit avec ou sans l'accord du jeûneur, il peut se présenter le cas classique du jeûneur qui atteint un équilibre physiologique précaire mais durable. Le jeûne et la situation conflictuelle sont alors susceptibles de se prolonger indéfiniment (on pourra prendre pour exemple les prisonniers politiques irlandais du début des années septante ⁶⁰  ou encore un cas à Genève ⁶¹ ). Cette situation diminue le risque de décès mais n'exclut pas certaines complications médicales. En outre, elle met à l'épreuve tant la détermination de l'autorité que celle du jeûneur. Une telle évolution d'un jeûne de protestation évoque une forme moderne du Cat & Mouse Act britannique du début du XX^ème siècle, le conflit se prolongeant, au détriments de la santé du jeûneur, car la menace d'une issue fatale disparaît.

      En Suisse, le droit à l'intégrité corporelle est garanti dans la législation ⁶²  et découle également du droit à la liberté personnelle ⁶³ . L'acte médical représente une atteinte à l'intégrité corporelle, qui ne se justifie que par la volonté de restituer ou protéger la santé du patient, et ce avec son consentement éclairé [75]. De ce fait, l'intervention du médecin en cas de jeûne de protestation, en particulier les manoeuvres de réalimentation, nécessite par principe le consentement du patient.

      Le Procureur général de la Confédération a demandé en 1977 aux IUML (Genève, Bâle, Berne et Zurich) de prendre position quant à l'alimentation forcée [19]. Le Ministère public, dans sa synthèse des différents avis donnés [72], se prononce contre l'alimentation de force/artificielle si le détenu s'y oppose et a la capacité de discernement ⁶⁴ . Il n'est pas fait mention de directives anticipées. La Confédération helvétique est membre du Conseil de l'Europe depuis 1963 et signataire de la Convention du Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants (CPT) ⁶⁵ . Ses principes généraux stipulent que le consentement du patient à des investigations et/ou traitement devrait être éclairés et que tout patient capable de discernement a le droit de refuser une intervention ou un traitement [2]. Toutefois, cette Convention ne fait pas spécifiquement référence au jeûne de protestation et en outre ne prononce pas en ce qui concerne le respect de directives anticipées en cas de perte de la capacité de discernement.

      Dans les institutions pénitentiaires genevoises, le consentement du patient, s'il est en pratique courante souvent implicite, est légalement requis et respecté. D'éventuelles directives anticipées transmises oralement ou sous forme d'un testament biologique n'étaient pas prises en compte dans les institutions pénitentiaires genevoises jusque dans les années nonante ⁶⁶ . L'attitude adoptée vis-à-vis de telles directives s'est progressivement modifiée, parallèlement avec une redéfinition des droits du patient dans la loi genevoise.

      En effet, la loi genevoise K 1-80 de 1987 confère une valeur légale à d'éventuelles directives anticipées rédigées par le patient. Le patient doit bien sûr être capable de discernement au moment de rédiger de telles directives. Dans le cas du jeûne de protestation, ce n'est que de manière présomptive que des directives anticipées sont recevables. En effet, la jurisprudence suisse ⁶⁷  n'a pas eu à traiter pour l'instant de cas relatif à un refus de soins au cours d'un jeûne de protestation. Si à l'avenir un litige devait survenir dans un tel cas, il n'est pas exclu que d'éventuelles directives anticipées puissent être contestées et considérées nulles et non applicables sur le plan juridique, car non conformes à l'art. 20 CO [76] ; en effet, il s'agirait de déterminer dans quelle mesure l'acceptation de la mort à fin de revendication n'est pas « illicite ou contraire aux moeurs ». Les directives anticipées pourraient en outre être contestées sur le fait que le patient n'est pas atteint d'une maladie incurable ou d'un handicap sévère et irréversible.

h) Dossier détaillé

      La Déclaration de Malte recommande de disposer d'un dossier médical détaillé. Le dossier médical représente un document de nature médico-légale, et le médecin devra, par déontologie ⁶⁸  et par obligation légale[61 ], le tenir suffisamment complet et à jour.

      Le jeûne de protestation en médecine pénitentiaire est non seulement un problème de santé, mais également influence et est influencé par la situation judiciaire du détenu. En disposant du dossier judiciaire, le médecin pourrait alors mieux apprécier la légitimité de la revendication de son patient, en se basant sur des faits objectifs, et éventuellement le conseiller plus précisément sur ses chances de succès. En revanche, la lecture et l'interprétation d'un dossier judiciaire fait appel à des compétences qui ne sont pas directement du ressort d'un médecin, mais plutôt de l'avocat ; en outre, l'accès à de telles données serait susceptible de modifier la vision du médecin sur son patient et donc potentiellement sa prise en charge médicale. Dans cette perspective, il semble préférable que le médecin ne dispose pas du dossier judiciaire, mais qu'en revanche il obtienne du patient lui-même certains renseignements concernant sa situation judiciaire, dans le seul but d'évaluer sa capacité de discernement, et de mieux saisir le contexte et le sens de la démarche de son patient.

      Dans les institutions genevoises, un dossier médical et un dossier infirmier sont tenus pour chaque patient. L'accès aux données sensibles contenues dans ces dossiers est restreint afin de protéger les droits du patient. En revanche, sauf contre-indication thérapeutique, un détenu peut avoir accès à son dossier médical, conformément entre autre à la CPT du Conseil de l'Europe [2] ainsi qu'à la loi cantonale K 1-80. La rigueur avec laquelle les patients sont suivis et les cas pathologiques identifiés permet de retrouver de manière fiable les différents cas, que ce soit pour le suivi du patient, des suites légales ou un but de recherche.

i) Examen de santé approfondi dès le début du jeûne et suivi clinique, vérification quotidienne de la poursuite du jeûne et des souhaits du patient en matière de traitement, inscription au dossier

      La Déclaration de Malte recommande que le patient effectuant un jeûne de protestation soit soumis à un examen de santé approfondi, dès le début du jeûne. En outre, le médecin doit vérifier quotidiennement la volonté du patient de continuer ou non son jeûne.

      Dans les institutions genevoises, si tout refus alimentaire est signalé et consigné dès qu'il est suspecté ou annoncé, la prise en charge médicale n'est, en général, pas entreprise dès l'annonce d'un jeûne de protestation ; un délai d'un ou deux jours est en général admis. Ceci permet au service médical de ne pas être sollicité par le moindre effet d'annonce, souvent sans suite ; de plus, en ne donnant pas une attention immédiate au jeûne, le service médical évite de renforcer une motivation de départ peut-être fragile. De même, le suivi du patient (y compris la vérification de la volonté du détenu de poursuivre le jeûne) se fait en général une ou deux fois par semaine. De ce fait, la recommandation de la Déclaration de Malte n'est pas suivie avec la rigueur proposée, du moins en début de jeûne, soulignant le caractère progressif du risque dans la prise en charge du jeûne de protestation. Il faut ici rappeler qu'en pratique un grand nombre de jeûnes de protestation sont interrompus au cours de la première semaine et ne revêtent donc pas les critères de gravité tels qu'ils sont présentés dans la Déclaration de Malte.

j) Confidentialité et information de la famille

      Au titre de la confidentialité, le médecin ne communiquera des renseignements sur son patient que si celui-ci le délie formellement du secret médical. Une telle communication permet à l'autorité et/ou aux témoins de savoir si le jeûneur présente des complications de son jeûne ou des comorbidités, et d'évaluer la rapidité d'évolution du jeûne. Bien que l'évolution naturelle d'un jeûne présente des variations selon les situations individuelles, un tel certificat permet de se faire une certaine idée de la détermination réelle du jeûneur, en fonction de l'aggravation progressive de l'état de santé objectivée.

      Lorsque le médecin rédige un certificat médical, il doit également décider avec le patient s'il mentionnera les dispositions convenues concernant les traitements auxquels le patient consent en cas de complication grave. La publicité de directives anticipées oblige le partenaire-cible à se déterminer plus tôt dans le déroulement du jeûne (avant l'apparition de complications) sur l'attitude qu'il adoptera en cas de complications graves ; de même, il peut alors rendre publiques ses propres intentions, renvoyant la balle dans le camp du jeûneur. Un tel échange d'informations et de dispositions accroît la pression sur les protagonistes, en les obligeant à répondre précocement à des questions essentielles ; le conflit tend alors à se radicaliser ou, au contraire, à se résoudre.

      D'après la Déclaration de Malte, les choix de traitements, présents et à venir, doivent rester au secret dans les notes du médecin [31]. En revanche, la Johannes Wier Foundation (JWF) recommande que des directives anticipées soient, avec l'accord préalable du patient, communiquées publiquement, afin de faire connaître les raisons de non-intervention en cas de complications médicales et donc les risques réellement encourus par le jeûneur.

      Dans les institutions pénitentiaires genevoises, toute personne peut demander des renseignements sur l'état de santé d'un patient. Le médecin fournira alors un certificat médical, en tachant de répondre aux attentes du mandant. Toutefois, il ne remettra un tel document qu'après avoir obtenu l'accord de l'intéressé quant à la transmission d'informations médicales, en raison de l'obligation de confidentialité du médecin vis-à-vis de son patient ⁶⁹ . Celui-ci est en droit d'accepter ou de refuser sans donner d'explication qu'un tel certificat soit remis. La personne à l'origine de la demande de renseignements pourra bien sûr tirer ses propres interprétations de la situation en cas de refus du patient (p.ex. état de santé rassurant, manque de légitimité des revendications). S'il s'agit du juge, il pourra en outre ordonner une expertise ; celle-ci revêt un caractère contraignant, le détenu devant se présenter devant un expert. Mais là encore, le détenu peut refuser l'accès à son dossier médical et s'abstenir de répondre aux questions de l'expert. D'après Restellini, il est du « devoir médical » de rédiger des bulletins de santé successifs vu le danger encouru par le patient [4]. Dans l'intérêt du patient lui-même, le médecin doit donc chercher à convaincre son patient de le délier du secret médical.

      Concernant la famille du patient, il est clair que celui-ci est seul apte à consentir ou refuser les interventions médicales ⁷⁰ , et qu'il décide en outre quelles informations il voudra communiquer à ses proches. En revanche, en cas de perte de la capacité de discernement (p.ex. coma secondaire au jeûne), le médecin pourra informer les proches de la situation et des traitements entrepris ⁷¹ , ceci dans l'intérêt prépondérant du patient et sans heurter sa volonté préalablement exprimée. Toutefois, même dans ce cas, les proches ne conservent qu'un rôle subsidiaire, les décisions d'ordre médical revenant juridiquement au médecin [77].

k) Proposition de soins adéquats

      La détention implique la perte de certains droits du citoyen ainsi qu'un accès limité à certains types de structures et de lieux publics. L'accessibilité des détenus à un réseau de soins est toutefois essentiel au respect des Droits de l'homme [78] (principe d'équivalence des soins). Ce réseau de soins doit être adéquat, ce qui signifie qu'il doit offrir aux détenus les mêmes possibilités de prise en charge que pour les citoyens libres, et de plus qu'il soit adapté aux besoins spécifiques de la population carcérale (p.ex. compétence et formation des personnels de santé pénitentiaires dans les domaines de la toxicodépendance, le soutien psychologique ou encore la prise en charge de détenu effectuant un jeûne de protestation).

      Comme cela a été dit plus haut, les institutions genevoises tachent d'offrir, à travers le service médical à la prison de Champ-Dollon et le QCH, un prise en charge ambulatoire et hospitalière identique à celle disponible pour un citoyen libre et de plus adaptée aux spécificités de la médecine pénitentiaire.

l) Absence de pression exercée pour amener le patient à interrompre son jeûne. La cessation du jeûne n'est pas une condition pour recevoir un traitement. Protection contre la coercition - isolement protecteur

      La coercition est l'exercice d'une contrainte sur un individu, dans le but de limiter sa liberté de choix et d'action. S'il semble par principe évident de protéger un patient de toute coercition, ce n'est pas si simple en pratique.

      Le jeûneur menant une action potentiellement dommageable à sa santé, il est ainsi plus difficile de définir ce qui correspond à une forme de coercition. Le jeûne de protestation crée une situation ambiguë et délicate, en particulier pour le médecin et le service médical. En effet, toute action ou attitude visant à faire cesser le jeûne pourrait être interprétée comme une entrave à la liberté d'expression du détenu et donc une forme de coercition, quand bien même ceci serait fait dans son intérêt (protection de la santé du jeûneur). En fait, deux droits fondamentaux entrent en conflit : le droit de consentir à ou refuser un traitement médical, et la liberté d'expression.

      Les codétenus sont également susceptibles d'exercer des pressions sur le jeûneur, que ce soit pour le soutenir ou le faire céder. C'est pour éviter l'un comme l'autre et rendre le détenu plus autonome dans ses choix qu'un isolement protecteur est proposé par certains, en particulier par l'AMM. Toutefois, l'isolement est mal vécu par certains détenus ; il peut même parfois s'agir du motif initial du jeûne (isolement dans un quartier cellulaire de haute sécurité ⁷² , mise au cachot comme forme de punition). En revanche, dans certains cas de surpopulation carcérale, il pourra être difficile d'isoler le jeûneur. Il est même concevable qu'un pseudo-jeûne* de protestation serve de prétexte pour l'obtention d'un privilège de ce genre ; d'autres pathologies sont parfois simulées ou exagérées afin d'échapper à des conditions de vie ou de détention pénibles, bien qu'il soit en général impossible de prouver une simulation et que le milieu médical répugne le plus souvent à manifester de telles suspicions ⁷³ .

      Que ce soit dans les établissements pénitentiaires à Genève ou ailleurs, il semble difficile en pratique de mettre efficacement un détenu à l'abri des codétenus et de toute forme de coercition. Les cas de violence physique, fréquents en milieu carcéral, en sont un exemple. Des détenus préfèrent résoudre entre eux leurs différents plutôt que de faire appel à la protection des services de sécurité pénitentiaires. Toutefois les mesures d'isolement protecteur semblent être la manière la plus efficace de protéger le patient.

      Dans les institutions pénitentiaires genevoises, elles sont en général accordées sur demande raisonnable du détenu, sans qu'il s'agisse d'une obligation pour le détenu ; toutefois, le Service médical préfère qu'un détenu jeûneur soit en cellule avec d'autres détenus pour faciliter au contraire son alimentation secrète ; le but implicite est de protéger la santé du patient détenu. Cette attitude est également décrite en Grande Bretagne par le Dr Brown [voir Annexe C.2.c)]. Cela est dans l'intérêt du patient puisqu'il peut ainsi mettre un terme à son jeûne de manière plus prolongée et discrète, et avec moins de risque de complications médicales graves. On peut toutefois se demander s'il ne s'agit pas d'une forme de coercition ; en effet, le but visé est l'interruption du jeûne, il n'est pas explicite dans la relation médecin-patient, et le jeûneur est soumis à la tentation répétée de se nourrir, sous l'oeil des codétenus.

      Delaite propose au contraire d'isoler le jeûneur dans le but avoué d'éviter le soutien des codétenus ou du moins la présence d'un témoin, même silencieux [11]. Le but visé est de ne pas renforcer la conviction du jeûneur ; c'est dans un sens une autre méthode affaiblissant la volonté du patient. D'autant que les personnes susceptibles de faire renoncer le patient (famille et amis) peuvent exercer une influence, dans un sens comme un autre, lors des parloirs ; comment ensuite opérer le tri parmi les visites, en particulier s'il s'agit de militants venant soutenir un jeûneur politique.

      En France, une technique de l'administration pénitentiaire consistant à isoler le détenu afin d'empêcher tout ravitaillement clandestin semble avoir été utilisée pour fait céder les jeûnes de protestation simulés [5, ] ; ceci comporte le risque de défier le détenu et d'encourager une attitude contestataire en lui accordant officiellement un statut particulier [28]. Une autre attitude coercitive consiste à proposer du lait plutôt que de l'eau au jeûneur, l'obligeant ainsi à s'alimenter, pour autant qu'il n'entreprenne pas alors un jeûne absolu (grève de la soif) [28].

      L'alimentation n'est pas le seul point délicat. Certains détenus reçoivent des traitements avant de commencer un jeûne, et leur interruption ou adaptation peut parfois s'avérer nécessaire pour des raisons médicales. Les contre-indications peuvent être relatives et la limite fixée de manière subjective voire arbitraire. A titre d'exemple, les sédatifs sont souvent interrompus lors de jeûnes de protestation, sous le prétexte de pouvoir mieux évaluer l'état de conscience du patient et d'éviter des intoxications en cas d'insuffisance rénale. Pourtant, il est certain que ces médicaments peuvent être un appui pour le sommeil du jeûneur dans une période de stress ; d'autre part, un grand nombre de détenus ont l'habitude de prendre des sédatifs, certains présentant déjà une accoutumance de longue durée. Sans que l'on puisse parler de coercition explicite, en refusant la prescription de sédatifs le médecin tend à amoindrir la résistance du jeûneur, ou du moins à ne pas lui faciliter la tâche. De ce fait, ce devrait être une décision médicale dont l'indication est posée indépendamment du contexte. Pourtant, dans certains cas, les infirmières du service médical semblent considérer qu'il s'agit d'une règle à appliquer systématiquement et dès le début du jeûne ⁷⁴ . Dans le cas particulier des patients toxicomanes qui font un jeûne de protestation, ce qui arrive occasionnellement, il semble fort improbable qu'ils puissent mener un quelconque jeûne sans méthadone, anxiolytiques ou sédatifs. En outre, certains médicaments sont en revanche prescrits et choisis pour des raisons parfois proches d'une certaine forme d'entrave volontaire à la poursuite du jeûne ⁷⁵ .

m) Liste de recommandations à l'intention de l'équipe médicale

      Les Déclarations de l'AMM offrent en elles-mêmes des listes de recommandations pour la prise en charge de patients effectuant un jeûne de protestation. Comme cela a été dit, il n'existe pas de recommandations écrites relatives au jeûne de protestation dans les institutions genevoises.

n) Tenue de statistiques sur les jeûnes de protestation

      Les Déclarations de l'AMM n'abordent pas la tenue de statistiques. Celles-ci permettent de documenter la prise en charge générale des jeûnes de protestation et le fonctionnement académique des services médicaux, plutôt que la prise en charge d'un détenu en particulier. La tenue de statistiques et la description systématique des situations de jeûnes de protestation prises en charge par le service médical pénitentiaire présente toutefois l'avantage d'assurer une cohérence dans la gestion médicale des patients détenus.

      A Genève, il n'existait jusqu'à présent pas de données statistiques relatives au jeûne de protestation. Les données étudiées dans le présent travail sont présentées au chapitre 7.

a) Espagne

      L'Espagne a été confrontée avec les jeûnes de protestation de membres du GRAPO, notamment en 1990. Les autorités ont prôné le devoir d'intervention de l'Etat, avançant que celui-ci à la responsabilité absolue des personnes à sa charge. La nutrition forcée des jeûneurs a été entreprise précocement, alors qu'ils étaient encore capables de discernement, amenuisant d'autant la portée de leur action mais rendant également l'intervention de l'Etat plus critiquable. Les médecins des services de santé pénitentiaire étaient obligés de réalimenter les détenus jeûneurs par décision de justice. Ceux qui furent impliqués dans la nutrition forcée des terroristes ont subi des menaces de la part du GRAPO. L'un de ces médecins ⁷⁶  a d'ailleurs été assassiné en représailles à l'attitude interventionniste de l'Etat. La nutrition de force, en particulier avant la perte de conscience, a toutefois suscité de vif débats dans la presse, de la part du gouvernement, des juges de vigilancia penitenciaria, des médecins ou encore des avocats, et a nécessité des décisions de justice répétées, à un échelon local. En dépit des mesures prises, certains détenus sont mort des suites de leur jeûne.

      Il est intéressant de noter que le Code de déontologie du Conseil général des médecins en Espagne fait référence au jeûne de protestation ⁷⁷ . De manière générale, il semble que même les médecins opposés à l'alimentation de force d'un détenu conscient et capable de discernement admettent que des mesures de réanimation soit entreprises en cas de complications médicales graves, en dépit d'éventuelles directives anticipées ⁷⁸ .

b) France

      La France, plaçant la liberté individuelle au premier plan, n'a pas exercé de contrainte sur les détenus menant un jeûne ; toutefois, le devoir d'assistance à personne en danger, tel que la loi le définit, impose au médecin d'intervenir en cas de perte de la capacité de discernement, y compris lorsque survient un coma attendu dans l'évolution naturelle du jeûne. Une évolution récente vers un plus grand respect de la liberté du détenu de manière générale semble avoir influencé la prise en charge actuelle des jeûnes de protestation.

c) Grande-Bretagne

      La Grande-Bretagne apparaît tôt dans la littérature portant sur le jeûne de protestation avec dès le début du XXème siècle les jeûnes répétés de suffragettes. Celles-ci étaient alimentées de force, par gavage, soulevant une certaine opposition de l'opinion publique. Ceci mena à une loi permettant la libération temporaire des détenues en cas de jeûne, leur permettant de reprendre des forces ; certaines d'entre elles reprenaient leur jeûne dès leur réincarcération, ce cercle vicieux faisant surnommer la loi « Cat & Mouse Act ». Le jeûne de protestation fut de longue date une arme employée par les indépendantistes irlandais ⁷⁹ . Dans les années septante, les détenus irlandais du Nord entreprenant des jeûnes de protestation, afin d'obtenir un statut de prisonniers politiques, étaient eux aussi alimentés de force. En 1973, vingt-cinq détenus irlandais ont été alimentés de force par sonde nasogastrique dans les prisons britanniques ; quatre détenus notamment, dont deux femmes, l'ont été régulièrement durant plus de 6 mois, sans que ni les jeûneurs ni l'autorité politique puissent sortir de l'impasse. En juillet 1975, sous la critique d'instrumentaliser le corps médical dans un conflit d'ordre politique, le Home Secretary Roy Jenkins officialise la nouvelle pratique pénitentiaire britannique [11], qui sera appliquée sans faillir lors des jeûnes de protestation des détenus irlandais des années 1980-1981. Les nouvelles directives indiquent que le médecin pénitentiaire doit s'assurer de la santé mentale et physique du prisonnier et que son avis doit être éventuellement confirmé par un consultant. Le prisonnier est averti qu'il recevra un contrôle médical et que de la nourriture sera disponible pour lui ; il est informé des risques encourus pour sa santé et pour sa vie. Le médecin doit avertir catégoriquement le prisonnier qu'on laissera se détériorer sa santé sans intervenir médicalement, sauf s'il demande de l'aide. Il n'y a plus de règle de pratique pénitentiaire requérant du médecin, à la demande d'une tierce personne, de recourir à la nourriture artificielle soit par sonde nasogastrique soit par voie intraveineuse ⁸⁰ .

      Cette politique de non intervention doublée d'une inflexibilité sur les revendications en raison des enjeux politiques, est restée dans la mémoire collective et l'histoire de l'Irlande du Nord suite aux décès successifs de 10 détenus indépendantistes irlandais.

d) Pays-Bas

      Aux Pays-Bas, un jeûne de protestation collectif mené par un groupe de 180 requérants d'asile vietnamiens en 1991 a suscité une réflexion approfondie sur la prise en charge de ces patients [37]. Un séminaire organisé par la Royal Dutch Medical Association et la Johannes Wier Foundation pour la santé et le droits de l'homme a permis la rédaction du manuel de la JWF [42]. Ce manuel implique une attitude de non-intervention, mais les Pays-Bas n'ont pas connu de crise semblable à celle du conflit irlandais.

e) Suisse (institutions pénitentiaires genevoises)

      L'attitude adoptée en Suisse et à Genève est décrite plus haut. De manière générale, la Suisse a une tradition politique de consensus, cherchant à éviter les situations de crise, et offre un certain niveau de confort dans les centres de détention et des moyens de recours à la disposition des détenus.

f) CICR

      L'attitude adoptée par le Comité International de la Croix Rouge (CICR) est intéressante en ce qu'il s'agit d'un organisme fréquemment impliqué dans la prise en charge de détenus, ainsi que de jeûnes de protestation en raison des situations politiques et économiques difficiles et variées dans lesquelles le Comité est appelé à intervenir. De plus, il s'agit d'un service indépendant de toute autorité pénitentiaire ou politique nationale, et qui est de ce fait encore plus sollicité à jouer également un rôle de témoin ou de médiateur neutre dans le conflit.

a) Personnes de référence

      Les personnes suivantes ont répondu au questionnaire :

France : Dr D. Scotto di Fasano, médecin au Centre pénitentiaire de Marseille - Les Baumettes, Ministère de la Justice Pays-Bas : Dr Th. J. Hans de Man, Inspecteur médical des soins de santé pénitentiaires, Ministère de la Justice. Espagne : Dr Julián Espinosa, Secrétaire d'Etat aux affaires pénitentiaires, Ministère de la Justice et de l'Intérieur. Grande-Bretagne : Dr P. E. Brown, ancien médecin de prison, expert auprès du Conseil de coopération en pénologie du Conseil de l'Europe. CICR : La position du CICR se base sur les directives officielles [79] et des entrevues avec le Dr H. Reyes, médecin auprès de la Division médicale de cette institution. Suisse : La prise en charge décrite est celle pratiquée dans les institutions pénitentiaires genevoises, déterminée d'après les notes de service, une revue de cas et les informations fournies par les médecin responsables du service médical à la prison de Champ-Dollon et du QCH à Genève en 1996 81 .

b) Réponses

      Les réponses des différents responsables interrogés sont rendues telles quelles, traduites en français le cas échéant. Une synthèse a été faite des réponse à chaque question. Les réponses rapportées font référence à la situation en 1996.

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a) Casuistique

      La prison de Champ-Dollon est le principal centre de détention préventive du canton de Genève. Pour la période 1991-1995 inclus, on compte en moyenne 2300 entrées par an, avec un effectif moyen de 308.2 détenus et une durée de séjour moyenne de 48.7 jours.

      On dénombre 86 cas de jeûne de protestation (soit environ 17 cas par an en moyenne) pour la période du 1.01.1991 au 31.12.1995. Ceci correspond à 73 individus, certains ayant fait plus d'un jeûne de protestation. Parce que certaines données ne sont pas disponibles pour tous les détenus, les résultats suivants sont parfois calculés sur un plus petit échantillon. Les mentions N et n signalent respectivement que le sous-groupe étudié appartient au groupe des cas de jeûne de protestation ou à celui des jeûneurs eux-mêmes.

      Au cours de la période étudiée, une moyenne de 1.34% des détenus consultant au Service médical pendant une année entament un jeûne de protestation. Si l'on prévoit une consultation initiale, puis un suivi hebdomadaire, compte tenu de la durée moyenne des jeûnes, cela représente 0.16 % des consultations du Service médical. Pour rappel, certains des détenus n'entamant pas de jeûne de protestation, pris en charge par le service médical, sont suivis de manière fréquente et sur de longues périodes (p.ex. toxicomanes recevant de la méthadone quotidiennement) ; ces détenus représentent une grande partie de la charge de travail du service médical. En revanche, la plupart des jeûnes de protestation sont de brève durée.

      Comme cela vient d'être dit, le service médical a pris en charge en moyenne 17.2 cas de jeûne de protestation chaque année. En outre, durant la même période étudiée, une moyenne de 16 détenus par ans ont été pris en charge pour refus alimentaire ou non alimentation ne pouvant être attribué à un jeûne de protestation.

b) Age

      L'âge moyen des jeûneurs est d'env. 35 ans au moment du début du jeûne. Les différents sous-groupes en fonction de l'âge des jeûneurs et les populations correspondantes à la prison de Champ-Dollon sont illustrés dans la Figure 1.

c) Sexe

      La proportion de femmes est de 4% (n=73). Pour comparaison, la population féminine moyenne est d'env. 10% parmi les détenus.

d) Identification des jeûnes de protestation

      Le détenu ne signale pas toujours qu'il a entrepris un jeûne de protestation. Pour être vus en consultation au Service médical, les détenus doivent faire une demande écrite. Dans les cas où un jeûneur ne se signale pas, il finit par être signalé par un témoin (un codétenu, un gardien, le Service médical lui-même à l'occasion d'une consultation pour un autre motif) et la consultation est alors proposée. Trente-six pour-cent de l'ensemble des jeûneurs recensés se signalent d'eux-mêmes (31 sur N=86). Pour 21 % (18 sur N=86) des cas, un témoin intervient pour signaler qu'un jeûne de protestation est en cours. Pour les 42 % restants (36 sur N=86), la personne signalant le jeûne n'est pas connue. Si l'on ne considère que les cas pour lesquels nous disposons d'une information relative à l'annonce du jeûne, 63% des détenus ont annoncé eux-mêmes leur action (N=49), les 37% restant étant signalés par un témoin. En résumé, nous estimons qu'entre 1/3 et 2/3 des détenus effectuant un jeûne de protestation le signalent d'eux-mêmes par une lettre (adressée directement au Service médical ou bien à un gardien, au gardien-chef, au directeur de la prison, au juge d'instruction ou à l'avocat, ceux-ci faisant ensuite parvenir une copie au Service médical).

      On dénombre 15 jeûnes de protestation identifiés par le personnel soignant du service de garde de nuit ⁸⁸ , soit 21% des consultations initiales.

      Concernant l'inclusion de certains cas de refus alimentaire dans la catégorie des jeûnes de protestation, signalons le cas d'un détenu de la prison de Champ-Dollon ⁸⁹  qui a effectué trois jeûnes de protestation, dont l'un durant 45 jours, avec à chaque fois un contexte fortement dépressif ; il a toutefois été inclus dans le groupe des jeûneurs, une revendication étant présente et l'état dépressif apparaissait comme une comorbidité (voir la notion de jeûne mixte, sous 5.A.2.d) Etats dépressifs). Dans neuf autres cas, les registres signalent un chantage de jeûne de protestation, qui n'a pas donné lieu à un jeûne effectif ; il est probable que le nombre de cas réel de chantages est sous-estimé, ceux-ci n'étant pas systématiquement relevés dans les registres ; ces menaces de jeûne de protestation n'ont pas été inclues dans la catégorie des jeûnes de protestation. On peut encore signaler un refus alimentaire par peur délirante d'être empoisonné, qui n'a pas non plus été inclus dans la population des jeûnes de protestation.

e) Déroulement chronologique

      La durée moyenne des jeûnes de protestation est de 11 jours (N=86). Lors de la première consultation, la durée du jeûne est habituellement signalée. En revanche, la date de fin du jeûne n'est pas connue dans certains cas, le patient n'étant plus revu en consultation. Pour ces cas, nous avons calculé la durée du jeûne en considérant qu'il a pris fin le jour de la dernière consultation (ce qui sous-estime la durée moyenne réelle des jeûnes). Si nous ne prenons en compte que les cas pour lesquels nous disposons des dates de début et de fin de jeûne (N= 67), la durée moyenne des jeûnes est un peu plus élevée, à 13 jours (min. 1 jour, max. 55 jours).

      Les détenus entamant un jeûne de protestation pendant leur détention à la prison de Champ-Dollon passent en moyenne 13% de leur temps de détention en train de jeûner. Ils ont été détenus en moyenne 274 jours (95% IC ±±82) (N=58). Ils entament leur jeûne après en moyenne 139 jours d'emprisonnement (95% IC±±51) (N=64), soit après que se sont écoulés 36.5% du temps de détention (95% IC±±10.3).

f) Récidives

      Les dossiers médicaux ou les détenus ne signalant pas systématiquement les antécédents de jeûne de protestation, il est difficile de mesurer le taux de récidive. Il faudrait d'ailleurs ne parler de récidive que si un nouveau jeûne de protestation chez un détenu donné est motivé par les mêmes revendications ou protestations que lors de l'épisode précédent ; dans les autres cas, il ne s'agit à proprement parler pas d'une récidive mais d'un cas distinct ⁹⁰ . Cette distinction est d'autant plus difficile dans cette étude que les motifs des détenus sont mal connus. Huit des 81 cas de jeûne de protestation identifiés ne sont en tout cas pas des premiers épisodes puisqu'il concernent des détenus ayant déjà mené un jeûne durant la période étudiée. On peut dès lors estimer qu'au minimum 9.9% des jeûnes de protestation sont des récidives ou de nouveaux cas, plutôt que des premiers épisodes. Ce taux est probablement sous-évalué, certains détenus ayant déjà mené un ou plusieurs jeûnes de protestation avant la période étudiée, dans un autre établissement pénitentiaire ou éventuellement alors qu'il n'était pas détenu.

g) Complications

      Il n'y a pas eu de décès ou de jeûne de protestation collectif durant la période étudiée. D'ailleurs, il n'y aurait pas eu de tels cas auparavant selon les souvenirs des responsables actuels ⁹¹ . D'après J. Bernheim, les institutions genevoises n'ont connu aucun cas de jeûne menant à la perte de conscience (en tout cas jusqu'à 1977) [81].

h) Autres caractéristiques (partenaire-cible, motifs, issue du jeûne)

      On ne dispose pas d'informations systématiques sur le partenaire-cible, les motifs, le taux succès et le type d'issues des jeûnes de protestation à la prison de Champ-Dollon ; il n'a de ce fait pas été possible de tirer des conclusions statistiques à ce sujet. De façon anecdotique, il semble que les jeûnes de protestation à motifs d'ordre personnels plutôt que communautaires ou politiques prédominent largement.

a) Casuistique

      La période étudiée couvre 7 années. Nous avons recensé 25 hospitalisations au QCH pour jeûne de protestation. Ces cas correspondent à 24 cas de jeûne de protestation nécessitant une hospitalisation au QCH ⁹³ , entrepris par 18 détenus individuellement ⁹⁴ . Durant la même période, une moyenne de 152 détenus par an, soit plus de 1000 durant la période étudiée, ont été transférés au QCH, tous motifs confondus. Dans le cas de 6 détenus admis au QCH pour jeûne de protestation, il n'a pas été possible de retrouver de dossier médical pour préciser leurs caractéristiques. Les données suivantes font, sauf mention contraire, références aux 19 hospitalisations documentées, soit 13 détenus et 18 jeûnes de protestation ⁹⁵ . Dans les statistiques relatives à la prison de Champ-Dollon, la base de calcul était le nombre d'épisodes de jeûne de protestation et/ou de détenus ayant entamé un jeûne, car leur suivi régulier conditionne l'activité du service médical ; pour le QCH, nous avons choisi comme référence principale le nombre d'hospitalisations pour jeûne de protestation plutôt que les détenus ou les épisodes de jeûne, car ce sont elles qui conditionnent l'activité de ce service.

      Ainsi, si l'on compte 24 cas de jeûne de protestation en 7 ans, ceux ci représentent 2.25 % des admissions au Quartier cellulaire hospitalier, représentant 3 % des journées d'hospitalisation. Ceci correspond à une incidence de 218 cas/100 000 nuitées ou 2256/100 000 détenus. En ne retenant que les 19 hospitalisations documentées formellement, les jeûnes de protestation représentent au moins 1.78 % des admissions au QCH.

b) Récidives

      Les mêmes remarques que celles émises pour la prison de Champ-Dollon s'appliquent au taux de récidive chez les détenus admis au Quartier Cellulaire Hospitalier pour jeûne de protestation. Compte tenu que 13 détenus ont été admis à l'occasion de 19 hospitalisations le taux de réadmission pour jeûne de protestation serait d'environ 31 % (28 % si l'on fait référence aux 25 admissions recensées).

c) Age

      L'âge moyen est de 43.7 ans environ (de 21 à 61 ans, 95% IC ± 6, n=18).

d) Sexe, état civil et nationalité

      Les 19 hospitalisations concernent toutes des hommes. On compte 8 célibataires (42 %) mais pour au moins 2 de ceux-ci, il apparaît que la fiancée joue un rôle dans la crise ; 5 sont mariés (26 %) ; 5 sont divorcés (26 %) ; inconnu : 1.

      On recense 4 Suisses (21 %) ; 10 sont Français (53 %); on compte encore un Belge, un Portugais, un Algérien et un Kosovar ; inconnu : 1 (5 %).

e) Profession

      Les informations concernant la profession sont incomplètes ; il apparaît que dans plus de la moitié des cas, le détenu hospitalisé a une formation professionnelle (bijoutier, menuisier, mécanicien, électricien, coiffeur, assureur). Neuf sont des fumeurs (45 %) ; un seul affirme ne pas consommer d'alcool ; pour les autres, nous ne disposons pas d'information précises concernant les quantités d'alcool consommées ; une toxicomanie pour d'autres substances que le tabac ou l'alcool est signalée pour 3 des jeûneurs.

f) Etablissements pénitentiaires de provenance

      Dix détenus ont été directement transférés depuis la prison de Champ-Dollon (52 %), 7 depuis d'autres établissements pénitentiaires (Bois-Mermet (16 %), les Etablissements de la Plaine de l'Orbe (10 %), Lonay (5 %) ainsi que depuis un établissement de Suisse alémanique (5 %)) ; origine inconnue : 2 (10 %).

g) Types de jeûnes de protestation

      Dans 12 cas sur 19, le refus alimentaire concerne les liquides également, ne serait-ce que transitoirement. Il faut noter que la définition des limites du jeûne par le détenu est souvent vague et que, lorsqu'elle est précisée, ces limites présentent une grande diversité (p.ex. grève de la soif pas annoncée, prise d'eau réduite ou encore prise d'eau un jour sur trois).

      Aucun calcul n'a pu être effectuée concernant les motivations des jeûnes de protestation, les données étant trop disparates et portant sur un échantillon trop petit.

h) Déroulement chronologique

      Sur les 13 détenus qui ont fait au moins un séjour au QCH, 7 ont été admis au Quartier cellulaire hospitalier moins de 3 mois après le début de leur incarcération ; 6 après un délai supérieur. Dix sont inculpés ou condamnés pour des infractions pécuniaires (vol, cambriolage, hold-up, filouterie d'auberge), un pour infraction contre les moeurs ; le type d'infraction est inconnu pour les autres.

      La durée moyenne des jeûnes de protestation ayant été admis au Quartier Cellulaire Hospitalier est de 52.6 jours (de 4 à 138 jours, 95% IC ± 20) ⁹⁶ .

      La durée moyenne d'hospitalisation au Quartier cellulaire en relation avec un jeûne de protestation est de 17 jours (de 1 à 100 jours, 95% IC ± 11), un des jeûneurs ayant été hospitalisé à deux reprises. En revanche, la durée de jeûne effectif en cours d'hospitalisation est de 11 jours (de -2 à 92 jours) ; dans 2 cas le jeûne a pris fin avant l'admission au Quartier cellulaire hospitalier et dans 5 cas le jour même de l'admission.

      Dans la plupart des cas, il est difficile de rapporter l'admission à un seul motif. Dans 5 cas, le motif d'hospitalisation indiqué est en rapport avec une déshydratation (déshydratation non spécifiée dans 2 cas, lipothymie dans un cas, insuffisance rénale aiguë dans 2 cas). Dans 1 cas, une réaction carcérale est invoquée, mais on notera que ce patient présentait également des signes de déshydratation. Dans 12 cas, un motif d'admission unique n'est pas indiqué, si ce n'est le jeûne de protestation sans autre précision. La plupart des patients admis pour jeûne de protestation présentent toutefois des complications de leur jeûne (voir paragraphe suivant « Evolution »). Il est encore plus difficile de déterminer d'après les dossiers comment la dynamique du conflit a influencé l'admission au QCH. Ainsi, bien que dans 7 cas le jeûne soit terminé au moment de l'admission, seuls 2 jeûneurs sont hospitalisés officiellement en vue d'une réalimentation (et dans ces cas le jeûne a pris fin le jour même de l'admission au Quartier cellulaire hospitalier).

i) Evolution

      Les symptômes associés au jeûne comprennent le plus souvent une asthénie, des difficultés à se concentrer et des vertiges. De manière plus épisodique, les notes de suites des dossiers signalent diverses douleurs (douleurs de la région lombaire, de la gorge, de l'abdomen, courbatures, hyperesthésie jugale), des épigastralgies, des vomissements, des palpitations, des troubles du sommeil.

      Les signes cliniques et paracliniques fréquemment relevés sont la déshydratation, l'anémie, une insuffisance rénale aiguë et/ou une hypoglycémie. Dans certains cas on relève encore une leucopénie, une acidocétose, une hyponatrémie, une hyperkaliémie, une leucocyturie, une microhématurie, une lithiase rénale, une fissure anale, une sécheresse de peau, une mycose interdigitale, des signes de lyse hépatique et musculaire, et des troubles de la crase.

      La perte pondérale moyenne est de 9.8 kg (95% IC ± 4.15), soit 1.3 kg par semaine en moyenne, avec un poids de départ moyen de 70 kg (min. 55, max. 80, 95% IC ± 4). Le poids de départ le plus bas est de 60 kg. La taille moyenne est de 172 cm. Le BMI moyen est 24 kg/m² (min. 20, max. 30, 95% IC ± 1.25).

j) Prise en charge

      Une réalimentation progressive est proposée aux jeûneurs pris en charge au Quartier cellulaire hospitalier : perfusions de solution glucosaline avec suppléments vitaminiques selon les carences du patient, repas fractionnés à base de lait, yaourt, potages de légumes, régime hyperprotéiné, complétés par des solutions nutritives (Méritène^®, Gévral^®) et l'utilisation occasionnelle d'antiémétiques, ou encore réalimentation de type postopératoire avec réintroduction tardive des laitages. La méthode peut toutefois varier selon le médecin responsable. Pour autant que le patient soit conscient, son refus éventuel de la réalimentation est respecté. Il apparaît rarement qu'un détenu signale expressément ne pas vouloir être réanimé en cas de perte de connaissance ; dans un cas, il a été expliqué que sa demande ne pouvait être acceptée. On ne note cependant pas de cas où l'état du patient à nécessité de prendre des mesures médicales contre la volonté exprimée par le patient.

      Dans certains cas, le patient accepte d'être perfusé sans toutefois renoncer à son jeûne. D'une manière générale, ces perfusions sont proposées lorsque le patient fait également une grève de la soif ; dans l'un de ces cas, l'administration intraveineuse de solution de glucose 5 % a duré plusieurs semaines.

      Souvent, les médecins responsables tentent de faciliter les démarches et les contacts du jeûneur avec le partenaire-cible, sans toutefois prendre parti. Ils agissent en qualité de médiateur neutre cherchant à permettre l'établissement d'un compromis honorable pour les deux parties et pouvant aboutir à l'interruption du jeûne de protestation.

      Tous les jeûneurs hospitalisés au QCH ont interrompu leur jeûne de protestation avant la survenue de complications graves, par décision des jeûneurs eux-mêmes. Certains des patients (n=7) s'estimaient satisfaits de la situation ; les revendications initiales n'étant pas décrites précisément, il est difficile de vérifier dans quelle mesure elles ont été atteintes, mais il semble que les patients se contentent de compromis leur permettant d'interrompre leur jeûne sans perdre la face. D'autres jeûneurs (n=7) avouent au contraire renoncer en raison du manque de résultats ; dans les cas restants (n=4), on ne dispose toutefois pas d'information sur l'issue du conflit.

a) Age

      L'âge moyen des jeûneurs est de 43.7 ans au Quartier cellulaire hospitalier et de 35 ans à la prison de Champ-Dollon. Dans les deux cas, il est plus élevé que la moyenne d'âge des détenus. On peut supposer qu'une certaine maturité contribue à ce qu'un détenu exprime une revendication au travers d'un jeûne de protestation, plutôt que par d'autres gestes auto-agressifs, souvent plus impulsifs et brefs.

b) Sexe

      On trouve proportionnellement plus d'hommes menant un jeûne de protestation que de femmes à la prison de Champ-Dollon, et aucune femme n'a été hospitalisée au Quartier Cellulaire Hospitalier pour jeûne de protestation durant la période étudiée. En revanche, pour certains comportements auto-agressifs (dermosections), les femmes sont proportionnellement plus représentées.

      Il est difficile, dans le cadre d'une étude rétrospective, de tirer des conclusions à ce sujet. Des entretiens avec des détenus au moment même d'un jeûne de protestation, ainsi que dans un groupe témoin, permettrait de mieux préciser la personnalité, les motivations et la réflexion des jeûneurs, et d'en tirer des conclusions quant aux différences observées. On peut également émettre des hypothèses sur la base de différences comportementales entre hommes et femmes dans d'autres contextes, ce qui dépasse le cadre de ce travail.

      Spécifiquement au contexte carcéral, l'incarcération mène à une séparation des sexes et à la prison de Champ-Dollon les femmes constituent une communauté relativement petite. De ce fait, on peut émettre l'hypothèse que les hommes ont plus facilement et rapidement au cours de leur détention des informations sur les jeûnes de protestation, par le contact avec d'autres détenus, et de ce fait entreprennent plus facilement une telle démarche.

c) Etat civil

      L'état civil semble jouer un rôle peu significatif ; ainsi dans deux cas de jeûne de protestation (sur les 19 étudiés au QCH), la « fiancée » du détenu joue un rôle non négligeable, apparaissant comme le partenaire-cible. En revanche, vu le manque de données, ce facteur reste difficile à interpréter. On n'a pas, par exemple, suffisamment d'informations à disposition pour apprécier le rôle éventuellement dissuasif joué par l'état civil (d'être marié et/ou avoir des enfants), impliquant une responsabilité sociale vis-à-vis d'autrui.

d) Nationalité

      Les aspects culturels en rapport avec la nationalité sont susceptibles d'influencer la population des jeûneurs. Une méconnaissance des procédures légales par les ressortissants étrangers peut amener plus souvent ceux-ci à des actions dramatiques. De plus, un certain nombre de ressortissants étrangers sont des requérants d'asile, issus de pays où ils ont peut-être déjà entrepris des jeûnes de protestation avant de se résoudre à l'exil. L'influence de la nationalité sur la fréquence des jeûnes de protestation semble toutefois relativisée par la similarité de fréquence du jeûne de protestation entre la prison de Champ-Dollon et celle observée à la prison des Baumettes, en dépit d'une différences importantes dans la répartition entre détenus nationaux et étrangers.

e) Provenance

      Les détenus hospitalisés au Quartier Cellulaire Hospitalier pour jeûne de protestation proviennent de diverses institutions pénitentiaires, mettant en évidence le rôle que joue cette structure au niveau romand.

f) Caractéristiques non étudiées de la population des jeûneurs

      Certaines caractéristiques de la population des jeûneurs n'ont pas été étudiées ici. Citons entre autres la catégorie pénale du détenu, la nature de l'infraction, le type de procédure pénale en cours, la peine éventuellement prononcée, le niveau d'instruction, la filiation, le domicile, la situation professionnelle, civile et familiale, la religion, les antécédents pénitentiaires, les antécédents de jeûne de protestation. Pour ceci, il faudrait extraire les dossiers administratifs d'écrou et judiciaires des détenus.

      Toutefois, l'étude de plusieurs de ces caractéristiques, dans la thèse de G. Casile [10], n'a pas montré d'influence significative sur les caractéristiques propres au jeûne de protestation. E. Larkin ne constate pas non plus de différence significative entre le sous-groupe des détenus considérés comme psychotiques (n=6) par rapport à l'ensemble des détenus présentant un refus alimentaire (n=29), du point de vue de l'âge, l'ethnie, le type de délit, les caractéristiques psychosociales et la perte pondérale [35].

a) Incidence du jeûne de protestation dans la population carcérale

      La comparaison des statistiques sur le jeûne de protestation à la prison des Baumettes à Marseille et à la prison de Champ-Dollon met en évidence une incidence comparable des jeûnes entre ces deux institutions. Parmi les autres pays étudiés, seuls les Pays-Bas ont pu fournir des chiffres relatifs au nombre de cas [voir Annexe C.2.e)]; ne connaissant pas exactement les populations carcérales totales concernées, il n'est pas possible d'établir de comparaison. On note toutefois d'année en année une très grande variabilité des chiffres rapportés aux Pays-Bas ; on ne retrouve pas une telle amplitude de variations ni à la prison des Baumettes ni à la prison de Champ-Dollon.

      L'incidence estimée plus haut des jeûnes de protestation à la prison de Champ-Dollon et aux Baumettes est d'environ 760/100 000 nouvelles incarcérations par an ¹⁰² , ou encore 5584/100 000 nuitées par an ¹⁰³  à la prison de Champ-Dollon. Afin d'apprécier si les jeûnes de protestation sont relativement fréquents, on peut comparer leur incidence à celles d'autres pathologies générales, rapportée à une population donnée. Ainsi, des enquêtes menées à la prison de Champ-Dollon entre 1983 et 1987 fournissent des informations sur la prévalence de certaines affections très fréquentes en médecine pénitentiaire : plus du tiers des détenus sont dépendants de drogues, 15% du total dépendant de l'alcool et 30% prenant habituellement des tranquillisants mineurs, 35% faisant état de troubles psychiques et mentaux, 50% s'il l'on estime le nombre de détenus présentant un trouble de la personnalité ¹⁰⁴ . Aux Etats-Unis d'Amérique, on rapporte une prévalence de 10 à 25% de tuberculose ¹⁰⁵ . Il s'agit toutefois de taux de prévalence d'affections chroniques, difficiles à comparer avec le jeûne de protestation, qui par définition ne peut être chronique et dont la prévalence est de ce fait moindre.

      Il est en revanche malheureusement difficile de trouver des informations épidémiologiques précises en médecine pénitentiaire, en particulier l'incidence de diverses affections en milieu carcéral. En effet, bien que la santé et l'équivalence des soins médicaux soit une priorité à la réalisation du droit des prisonniers, la médecine pénitentiaire reste le parent pauvre de la littérature médicale, n'étant souvent pas encore considérée comme partie intégrante du système médical, des services de santé et des facultés de médecine [2]. En outre, les études portant sur des populations séjournant dans des institutions (prisons, hôpitaux psychiatriques, etc.) emploient fréquemment des unités de mesures différentes pour l'incidence de certaines affections ¹⁰⁶ , parfois sans que cela soit précisé (voir la revue par J. Batten [82]des études relatant des taux de suicides dans des institutions pénitentiaires et psychiatriques).

      On connaît toutefois l'incidence des décès dans les institutions pénitentiaires genevoises grâce au travail de thèse de L. Zega [83]. Pour la période allant de 1977 à 1992 on recense 35 décès (soit 2.4/an en moyenne), dont 25 suicides (soit 1.7/an ou encore une incidence de 633/100 000 nuitées par an). On note que l'incidence relevée est considérablement plus élevée que celles rapportées dans la littérature internationale [83] ; ainsi, si l'on se réfère à la revue de la littérature de J. Batten [82], le taux de suicide à la prison de Champ-Dollon est plus proche des taux retrouvés dans des hôpitaux psychiatriques que dans des institutions pénitentiaires ¹⁰⁷ .

      Diverses études étudient l'incidence des nouveaux cas de tuberculose active, l'une rapportant un taux de 20 ¹⁰⁸  à 58 ¹⁰⁹ /100 000 détenus dans les prisons de l'état américain du Maryland ¹¹⁰  [84], une autre rapporte une incidence de tuberculose de 184/100 000 détenus ¹¹¹  dans une prison californienne en 1991 [85], une autre encore signale des taux de 105 et 156/100 000 détenus en 1986 et 1991 respectivement dans les institutions pénitentiaires de l'état de New York [86]. Une étude estime l'incidence des séroconversions pour le VIH à 0.6/100 individu-années ¹¹² , chez des femmes détenues incarcérées à plusieurs reprises dans la prison de l'état américain de Rhode Island (le test étant effectué lors de chaque incarcération et la contamination ayant pu survenir en dehors de la prison) [87]. Une étude évalue l'incidence de la syphilis dans la population carcérale féminine des prisons de la ville de New York (1993-1997) entre 4.1 et 6.5/100 femme-années ¹¹³  suivant les critères retenus [88].

      Les données épidémiologiques en médecine pénitentiaires soient relativement peu nombreuses et souvent difficilement comparables (p.ex. années et périodes d'observation, types d'institutions pénitentiaires variables, législations, règlements pénitentiaires et organisation des services de santé très différents d'un pays à l'autre, données spécifiques à certaines sous-populations carcérales (p.ex. femmes, toxicomanes)). Il apparaît toutefois que le jeûne de protestation est un problème classique de médecine pénitentiaire non seulement en raison de ses spécificités mais également par sa fréquence (incidence relativement élevée, proche de celle d'affections déjà connues pour être parmi les plus fréquentes en médecine pénitentiaire).

b) Variabilité saisonnière

      La Figure 2 montre la variabilité saisonnière de l'incidence du jeûne de protestation à la prison de Champ-Dollon et à la prison-hôpital des Baumettes. On peut émettre l'hypothèse que des facteurs contextuels influencent l'incidence du jeûne de protestation (p.ex. ralentissement des procédures durant la période estivale, reprise de l'activité judiciaire par la suite). Il semble toutefois difficile de tirer des conclusions à partir des données à disposition. Les grandes variations dans l'incidence des cas à la prison de Champ-Dollon sont probablement plutôt aléatoires en raison des effectifs faibles. En effet, les données pour la prison-hôpital des Baumettes, portant sur un effectif plus important, donnent également une courbe en dents de scie, mais avec une moins grande amplitude de variations d'un mois à l'autre.

c) Diagnostic différentiel

      Lorsqu'un détenu est signalé ou identifié par le service médical pour non alimentation, il s'agit près d'une fois sur deux (51.8 %) d'un jeûne de protestation. Les autres cas, au nombre de 85, représentaient le diagnostic différentiel du jeûne de protestation.

      Une anorexie d'origine psychologique est invoquée dans 48 cas. Dans ces cas, l'anorexie est le plus souvent un symptôme de dépression (identifiée à 31 reprises) ou d'anxiété (identifiée à 11 reprises), parfois en association. Dans plusieurs cas, le contexte d'isolement (cachot, séparation familiale, n=5) ou juridique (n=7) semble jouer un rôle important. Trois détenus présentent un délire, l'un mystique, les 2 autres avec une crainte pathologique d'un empoisonnement, expliquant le refus alimentaire. On note en outre 4 cas de toxicomanes signalés pour une anorexie dans le cadre d'un sevrage. Certains cas présentent d'autres symptômes gênant l'alimentation, d'origine psychosomatique ou purement somatique suivant les cas, tels que des troubles digestifs (vomissements (n=12), épigastralgies, constipation, coliques), douleurs, contexte infectieux (fièvre, VIH, grippe). Chez 4 détenus, des raisons religieuses (p.ex. Ramadan) expliquent en partie le refus du plateau qui avait fait solliciter le service médical. Trois détenus signalent des difficultés d'alimentation en raison de la qualité de la nourriture servie à la prison, parfois pour des raisons culturelles. Dans des cas plus rares, sans que l'on puisse parler de jeûne de protestation à proprement parler, le refus alimentaire relève de motivations plus spécifiques (l'un semble rechercher un transfert au Quartier Cellulaire Hospitalier, une autre dit jeûner solidairement pour souffrir en même temps que son enfant). Dans 17 cas, les raisons de la non alimentation n'ont pu être déterminées.

d) Durée des jeûnes de protestation

      Les détenus effectuant un jeûne de protestation recensés à la prison de Champ-Dollon passent en moyenne 13% du temps de leur détention en jeûnant.

      Le jeûne de protestation motive proportionnellement plus de journées d'hospitalisations que d'admissions au Quartier Cellulaire Hospitalier, en comparaison des autres motifs d'hospitalisation. Ceci s'explique par le fait que les hospitalisations pour jeûne de protestation (16 jours en moyenne) sont de plus longue durée que les hospitalisations pour d'autres motifs (voir la Figure 3 illustrant les différences dans la répartition des jeûnes de protestation en fonction de leur durée). La connaissance des motifs d'admission au QCH permettrait éventuellement d'identifier certaines pathologies courantes nécessitant des hospitalisations de brève durée, diminuant la durée moyenne des séjours. On peut toutefois supposer que les admissions pour jeûne de protestation entraînent réellement des séjours plutôt longs. En effet, s'il s'agit de réalimenter un patient dénutri, l'observation nécessitera plusieurs jours. Plus encore, l'étude des cas met en évidence le rôle de l'hospitalisation pour tenter de débloquer certaines situations dans l'impasse, l'hospitalisation ne dépendant pas de l'état physique du patient mais du succès des négociations entreprises entre le jeûneur et le partenaire-cible. Enfin, certains détenus, poursuivant leur jeûne alors qu'ils reçoivent des perfusions, entraînent des hospitalisations particulièrement longues et augmentent la moyenne des durées de séjour pour jeûne de protestation.

e) Délai entre incarcération et début du jeûne

      On constate que plus l'incarcération est longue, plus le jeûne aura été entrepris tardivement. Il peut s'agir de deux populations de détenus avec des revendications différentes (p.ex. contestation de l'inculpation vs contestation de la condamnation). Une autre hypothèse serait que le jeûne ait en général un certain effet sur la détention, amenant un changement de situation (libération provisoire, raccourcissement de la peine, transfert dans un autre établissement provoqué ou retardé par le jeûne).

f) Moment du signalement

      Le jeûne de protestation étant a priori une démarche solennelle et réfléchie, on supposerait qu'un nouveau jeûne soit clairement annoncé en cours de journée. Or, il est intéressant de noter que 20 % des cas sont identifiés lors du service médical de nuit. On peut émettre les hypothèses suivantes quant aux circonstances de l'annonce d'un jeûne de protestation : le jeûne peut être découvert avant que le détenu, qui testait sa résistance, n'ait eu l'occasion de l'annoncer ; de la même façon, le jeûne est peut-être annoncé ou suspecté à l'issu du premier jour de jeûne, après que le détenu a renoncé avec succès à trois repas ; un refus alimentaire (dépression, jeûne religieux) peut se muer en jeûne de protestation au moment où sa découverte inquiète l'entourage ; méconnaissant les procédures ou la langue, le détenu ne sait parfois pas à qui il peut s'adresser.

g) Complications des jeûnes de protestation

      On constate une perte d'environ 1.3 kg/semaine en moyenne. Les données figurant à cet égard dans la littérature mentionnent des pertes pondérales plus importantes (voir 5.B.). Pourtant, la population étudiée ici comprend beaucoup de jeûnes brefs, et la phase initiale de perte de poids rapide devrait proportionnellement plus influencer la perte pondérale moyenne. Toutefois, on compte quelques jeûnes prolongés avec une perte de poids qui se stabilise, au point de faire douter de la réalité du jeûne. De plus, nombre des jeûnes de protestation étudiés ne sont pas des jeûnes complets, contrairement aux modèles théoriques et expérimentaux rapportés dans la littérature.

      Rappelons à ce sujet que le BMI moyen au début des jeûnes de protestation étudiés est de 24 kg/m², soit dans la norme. On aurait pu émettre l'hypothèse que les détenus obèses entreprennent plus souvent un jeûne de protestation ; en effet, leur excès de poids leur donne de meilleures chances de succès puisque le jeûne est susceptible de durer plus longtemps ; de plus, le jeûne peut sembler moins risqué, d'autant qu'au début la perte de poids est médicalement recommandable ; en outre, des études menées lors de jeûnes thérapeutiques montrent une perte pondérale moins rapide chez l'obèse [58]. Toutefois le BMI moyen de 24 ne soutiennent pas cette hypothèse. Une explication à cela serait que le BMI moyen de la population carcérale soit significativement plus bas que celui de la population générale ; ce serait alors plutôt un poids de départ bas qui découragerait certains détenus d'entreprendre un jeûne.

      Les dossiers des patients rapportent beaucoup de symptômes mais peu de complications significatives ou irréversibles, et pas de séquelle physique grave ni de décès durant la période étudiée ¹¹⁴ . Les conséquences psychologiques du jeûne et de son éventuel succès ou échec ne sont probablement pas anodines. Le jeûne est une démarche éprouvante du point de vue émotionnel et physique et, en cas d'échec, le problème ayant suscité la revendication persiste. Certaines organisations promouvant le jeûne de protestation comme moyen d'action non violente y voient toutefois une possibilité d'enrichissement personnel d'un point de vue spirituel [27]. Quoi qu'il en soit, les conséquences psychologiques n'ont pu être appréciées sur la base des données collectées.

      Certains cas de décès sont occasionnellement signalés dans la presse internationale, outre les cas de jeûnes de protestation à motivation politique bien connus. L'un d'entre eux, survenu en France, a concerné un homme disant mener un jeûne de protestation, mais présentant également des troubles psychiatriques ; on note dans ce cas des difficultés à déterminer la capacité de discernement et une mauvaise appréciation de l'état de santé du détenu par les services médicaux [89].

h) Succès des jeûnes de protestation

      Vu l'absence d'information systématique dans les dossiers sur les motifs exacts du jeûne de protestation et vu que les registres judiciaires n'ont pas été inclus dans l'étude, il n'est pas possible de dire dans quelle mesure les détenus entreprenant un jeûne de protestation ont obtenu gain de cause. Pour ce qui est des aspects relationnels, il apparaît de manière anecdotique (d'après les dossiers du QCH) que le juge semble souvent peu enclin à donner suite à la revendication du jeûneur ; en revanche, un autre citoyen, passant du rôle de témoin à celui de partenaire-cible en lieu et place de l'autorité, sera plus influençable ¹¹⁵ .

      Il apparaît, également de manière anecdotique, que le jeûneur renonce souvent après la visite de son avocat. En revanche, nous n'avons pas analysé plus précisément le rôle de celui-ci.

i) Détenus et citoyens libres

      Nous ne disposons pas d'instrument aussi sensible que les cahiers d'observations des infirmières pour dépister les jeûnes de protestation chez les citoyens libres (seul les jeûnes d'une certaine durée ou sortant de l'ordinaire (situation tragique, personnalité célèbre) sont habituellement rapportés dans les media). L'incidence des jeûnes de protestation dans une population de détenus semble nettement plus élevée que dans la population générale, et ce avec une durée moyenne probablement plus courte.

      Il a été mentionné plus haut le rôle de témoin tenu par les média lors de jeûnes de protestation menés par des citoyens libres, alors que ce rôle incombe entre autres et souvent en première ligne au médecin et au service médical lorsqu'il s'agit de citoyens en détention. Le recours des détenus jeûneurs au media et à l'opinion publique semble moindre mais il n'est pas possible de l'évaluer avec précision. On sait toutefois que c'est parfois le cas. A titre d'exemple, Walter Sturm, en raison de son action revendicatrice, a su intéresser les media, entre autres lors de ses jeûnes de protestation[90].

a) Implication des personnels de santé pénitentiaires dans la démarche du détenu

      Le jeûne de protestation, « non-maladie » directement causée par le patient qui est a priori un individu sain de corps et d'esprit, met le médecin dans une situation ambiguë. D'un côté, le traitement agressif de la « maladie » (nutrition forcée, coercition) est en général considéré comme contraire aux droits de l'individu ; d'un autre côté, le soutien actif du patient dans sa démarche risque de radicaliser son attitude, et mettre sa santé et sa vie en plus grand danger. Le médecin est souvent tenté de faire échouer la démarche revendicatrice du jeûneur par des manoeuvres indirectes (informer sans mentir mais en espérant que les risques annoncés seront dissuasifs, aggraver l'inquiétude liée aux complications précoces, modifier les traitements habituels). Globalement, il apparaît, à travers les notes de dossiers et les sondages effectués, que les personnels de santé pénitentiaires ne cherchent pas à interférer avec la démarche du patient, mais qu'un but non formulé de la prise en charge médicale peut être celui de faire échouer sa démarche. Cette attitude est ressentie comme plus nécessaire avec des détenus qu'avec des citoyens libres. En effet, on considère les détenus comme moins indépendants dans leur démarche, agissant de manière radicale, sous la pression d'une situation souvent transitoire ou pour des motifs légers, dans un univers oppressif et répressif.

      Quoiqu'il en soit, il semble essentiel de proposer une nourriture adéquate aux détenus, même en cas de jeûne volontaire. L'institution pénitentiaire ou le service médical peut également être amené à proposer des suppléments spécifiques (p.ex. vitamines) au détenu. Ceci peut être indiqué pour éviter certaines complications dramatiques comme l'encéphalopathie de Wernicke, mais peut également être demandé par le détenu. Témoins et partenaire-cible peuvent, en présence de ce type de traitements, se demander si le détenu n'a pas ainsi la possibilité d'optimaliser le déroulement de son jeûne et par conséquent de bénéficier du concours indirect des personnels de santé. Le principe de bienfaisance guidera en général la prise en charge médicale, le risque de collusion apparente passant au second plan. Les services médicaux doivent toutefois veiller à servir les besoins de santé du détenu ; notamment, il faut éviter d'une part que le détenu dispose sans restriction des ressources du service médical et mène son jeûne « à la carte », d'autre part qu'il semble bénéficier de traitements de faveur en raison de son jeûne.

      Quant au rôle que le médecin et l'équipe soignante doit jouer dans le conflit opposant le jeûneur au partenaire-cible, il semble que celui de médiateur neutre soit le plus adéquat. La neutralité implique la confiance que la patient peut avoir en son médecin, assuré du respect du secret médical, d'être informé de son état de santé et des risques encourus, de pouvoir accéder à son dossier. La neutralité implique en outre la confiance que tant le patient jeûneur que le partenaire-cible peuvent avoir dans le médecin, qui se gardera de prendre parti pour l'un ou pour l'autre. Ceci ne signifie pas que, outre le conflit à l'origine du jeûne de protestation, le médecin ne reste pas l'avocat et le protecteur des intérêts de son patient. La situation décrite par Kalk [91] en Afrique du Sud illustre bien cette dualité, dans un contexte où les patients étaient victimes d'une part de traitements inhumains et d'autre part d'un système judiciaire arbitraire et inéquitable. Il semble évident que Kalk et ses collègues ne souhaitent le décès des patient suite au jeûne pas plus qu'ils approuveraient tout acte délictueux reproché. En revanche, ils ont refusé de se faire les complices d'un système répressif et irrespectueux des droits de l'Homme et des libertés fondamentales, défendant les intérêts de leurs patients lorsque par exemple ceux-ci étaient menottés à leur lits, se voyaient imposer la présence de policiers lors des consultations ou encore s'il devaient quitter l'hôpital pour poursuivre une détention de durée indéterminée en l'absence de toute inculpation. La distinction, parfois délicate à établir, se situe entre lutter pour le respect des droits du patient et s'impliquer en faveur des revendications du jeûneur ne concernant pas spécifiquement la relation médecin-patient. Toutefois, même si la situation conflictuelle décrite en Afrique du Sud en 1991 est relativement tranchée, le corps médical se doit de refuser toute situation inacceptable, au bénéfice des patients, même dans des systèmes pénitentiaires proposant de meilleures conditions de détention [92].

b) Prévention du jeûne de protestation

      Il est généralement admis qu'il n'est pas acceptable d'exercer des pressions pour faire cesser un jeûne de protestation. En revanche, on peut se demander dans quelle mesure la survenue d'un jeûne de protestation pourrait être prévenue. Des campagnes de sensibilisation pourraient chercher à décourager les candidats potentiels, en dépeignant le jeûne de protestation comme une méthode vouée à l'échec et pénible pour le détenu. Au contraire, cette publicité est susceptible d'avoir l'effet inverse, de susciter des vocations en poussant certains détenus au défi de contredire de telles affirmations. Quoi qu'il en soit, le jeûne de protestation n'est pas mieux étudié que bien d'autres maladies en terme de prévention.

      Il convient cependant de souligner que le jeûne de protestation est, en premier lieu, un mode de revendication et non une maladie. Il faut tenir compte du rôle de soupape qu'il peut avoir, permettant au détenu de s'exprimer, de manière extrême, dans un univers qui le réprime. Tous les détenus ne recourent pas au jeûne pour protester ; certains s'y spécialisent, en raison d'une personnalité plus revendicatrice, avec un taux de récidive important (de 10 à 35% d'après les données genevoises). On relève d'ailleurs que le jeûne de protestation, outre la revendication qui l'anime, s'accompagne de certains bénéfices secondaires. Ces avantages sont susceptibles de favoriser les récidives. Ainsi, le jeûne suscite l'attention des autres détenus, du service médical, du partenaire-cible ; il permet de rompre la monotonie de l'incarcération, avec parfois même un transfert au Quartier cellulaire hospitalier ; en outre, la culpabilité associée à l'incarcération est projetée sur autrui, le détenu prenant le rôle de victime.

c) Conséquences psychologiques

      De manière anecdotique, il apparaît à la revue des dossiers que bon nombre de patient passant par le QCH en sortent, entre autres diagnostics, avec celui de trouble anxieux et/ou dépressif ¹¹⁶ . De toute évidence, on peut s'attendre à une proportion identique, si ce n'est supérieure, dans le sous-groupe des jeûneurs. Si on convainc un détenu que ses motifs ne sont pas suffisamment fondés ou importants pour que sa grève soit prise en considération, ou bien que ses chances d'aboutir sont au contraire faibles parce que la demande est exagérée, il se retrouve en situation d'échec ; il perd un moyen d'action de dernier recours, sans voir son problème se résoudre dans beaucoup de cas : il semble dès lors d'autant plus essentiel de proposer un soutien psychologique. Il ne s'agit pas simplement de faire le diagnostic différentiel entre jeûne de protestation et maladie mentale avec perte de discernement, mais de prendre en charge une population à haute prévalence de troubles thymiques, même mineurs ou réactionnels.

      Notons encore que les conséquences psychologiques du jeûne de protestation sont souvent mentionnées mais qu'il n'est pas systématiquement proposé un suivi psychologique du détenu qui a interrompu un jeûne.

d) Définitions et diagnostic

      Le jeûne de protestation étant un problème de santé qui a pour origine un comportement volontaire, on peut s'attendre à ce que l'expression des motivations par le jeûneur et leur identification par les témoins (service médical) soient prioritaires et aisés. Or, l'étude de Casile sur la prison des Baumettes et les données genevoises montrent la difficulté et le manque de rigueur dans l'identification des motivations (15% de motifs indéterminées chez Casile). Les motivations sont parfois inconnues en raison de problèmes méthodologiques (p.ex. il s'agit d'études rétrospectives sur dossier, et les motivations n'ont pas été consignées au dossier) ; dans d'autres cas, le jeûneur n'a pas de motivations claires. Ces cas ne correspondent plus vraiment à la définition du jeûne de protestation. Malgré tout, il y a peu d'intérêt à en faire une catégorie à part (jeûnes volontaires sans motivation claire).

      Quant à la prise en charge médicale de tels cas, on peut être tenté de restreindre la liberté de choix de tels individus. Toutefois, la capacité de discernement sous-entend une compréhension, par la personne concernée, des conséquences des ses actes mais pas forcément de pouvoir justifier ses choix de manière cohérente.

      Lors de la collecte de données épidémiologique sur le jeûne dans les institutions pénitentiaires genevoises, le diagnostic de jeûne de protestation a été posé de manière très large. Il se base principalement sur l'expression d'une souffrance par un détenu, à travers un refus volontaire de s'alimenter. La revendication est souvent présente mais pas essentielle pour prendre en considération la démarche. Le risque vital réel doit être toujours évalué avec sérieux ; l'absence de risque important ne signifie toutefois pas que le cas doive être négligé. Le diagnostic a une double utilité : 1. identifier les patients nécessitant une prise en charge médicale en raison d'une certaine souffrance psychologique et 2. identifier les patients présentant un risque vital somatique et nécessitant une prise en charge peut-être différente. Comme pour la plupart des pathologies, le jeûne de protestation correspond à un continuum, allant de la simple menace d'effectuer un jeûne jusqu'à une protestation résolue et clairement motivée se traduisant par un jeûne strictement mené et précisément défini dans ses modalités, avec, entre ces deux extrêmes, une très grande diversité tant au niveau des motifs que de la détermination du détenu et des modalités du jeûne.

e) Cadre légal

      Le cadre légal de la prise en charge du jeûne de protestation en médecine pénitentiaire est défini principalement à l'aide de textes de lois ne faisant pas spécifiquement référence au jeûne de protestation lui-même (lois sur les droits des patients, sur l'exercice de la profession médicale, conventions relatives aux droits de l'homme, règlements internes des établissements pénitentiaires). Les seules références légales spécifiques au jeûne de protestation au niveau suisse sont les directives du Ministère public suisse [72]. Ces directives datent de 1978 et il est intéressant de noter que, bien que brèves, ces directives posent certains problèmes dans leur application à l'heure actuelle. Ainsi, outre l'information du détenu qui reste un élément essentiel de la prise en charge, le Ministère public recommande que l'on « essaiera de détourner [le détenu] de son projet » ; cette recommandation est soit superflue, l'information objective du patient étant en elle-même susceptible de le faire renoncer de lui-même, soit elle sous-entend que le médecin exerce une pression sur son patient, assimilable alors à une forme de coercition.

      L'évaluation somatique et psychique du détenu en début de jeûne, ainsi que de sa capacité de discernement, peuvent être retenus dans la prise en charge habituelle. En revanche, pour tenir le détenu « continuellement sous observation » selon les termes du Ministère public, il faudrait pour le moins le faire admettre au Quartier Cellulaire Hospitalier dès le début de son jeûne. Il semble raisonnable que, dans la plupart des cas, un détenu effectuant un jeûne de protestation ne soit initialement pas reçu en consultation plus d'une fois par semaine, d'autant que l'accès au service médical est garanti en tout temps, à la demande de tout détenu.

      Ces directives recommandent encore que « si l'autorité compétente arrive à la conclusion que le discernement est compromis, sur la base du certificat médical, le détenu sera alors nourri de force (artificiellement) ». D'une part, il n'apparaît pas clairement qui est « l'autorité compétente » et de ce fait si la décision de réalimenter revient au médecin ou au partenaire-cible. D'autre part, ces directives ne tiennent plus compte des possibilités de directives anticipées, inscrites dans la loi plus tardivement, qui rendraient illégale une nutrition de force.

f) Hospitalisation

      L'hospitalisation peut intervenir bien sûr en cas de complication médicale et/ou de baisse de l'état général rendant impraticable la prise en charge ambulatoire au sein d'un centre de détention, ou encore pour entamer une réalimentation. De façon plus inhabituelle d'un point de vue médical, l'hospitalisation lors d'un jeûne de protestation peut avoir pour rôle d'isoler le patient et/ou faciliter les négociations. Enfin, comme nous l'avons vu, elle peut être entreprise sur ordre judiciaire, p.ex. aux Pays-Bas et en Espagne.

a) Aspects physiopathologiques

      Les aspects physiopathologiques sont mal connus. De ce fait, les paramètres permettant d'évaluer le risque de complications ou l'indication à une hospitalisation, ainsi que la fréquence à laquelle doivent s'opérer les consultations de suivi clinique et les examens paracliniques, ne sont soit pas abordés, soit déterminés sur une base scientifique empirique. De plus, la majorité des pathologies ayant des conséquences physiques graves suivent un cours plutôt indépendant de la volonté du patient. Dans le cas du jeûne de protestation, le fait que l'évolution puisse être dramatiquement influencée, dans un sens ou l'autre, par la volonté du patient rend les seuls critères biologiques insuffisants.

      Du point de vue physiopathologique, de nombreux auteurs s'accordent pour distinguer le jeûne volontaire de la carence alimentaire et de la famine. Toutefois, la variation observée dans les modalités des jeûnes de protestation rend difficile l'établissement d'un modèle physiopathologique unique. Le sujet est de toute manière peu étudié. Il en est de même des schémas de réalimentation qui sont aussi variés que peu validés sur le plan scientifique. Le bon sens semble prévaloir, l'accent étant mis sur l'hydratation et les apports vitaminiques, puis une réalimentation progressive lorsque la collaboration du patient est complète, permettant la remise en fonction du tube digestif, et menant enfin à un régime hypercalorique afin de compenser la perte pondérale.

b) Droits du patient

      Les aspects relatifs aux droits du patient ont été clairement précisés dans la loi cantonale genevoise K 1-80 de 1987 (voir Annexe A.3.). Certains des articles relèvent d'une signification particulièrement importante dans le cas des détenus : le partenaire-cible ne peut contraindre le détenu à révéler le contenu de son dossier (art.2, al.4), qui est protégé par le secret médical (art.2 al.2) ¹¹⁸ .

      Le concours d'un médecin extérieur est possible (art.3), mais seulement pour collaborer à l'information du patient. Une telle intervention est bien sûr plus difficile dans la pratique en milieu pénitentiaire. Si la loi autorisait les détenus à être traités par un médecin extérieur, ceci aurait demandé une adaptation du mode de fonctionnement actuel des institutions pénitentiaires.

      L'art.5 protège le patient de traitements contre sa volonté, sous réserve des traitements d'office. Un tel article rend théoriquement possible d'introduire un nouvel article de loi qui rendrait obligatoire la réalimentation en cas de jeûne de protestation, au même titre que le traitement d'autres maladies (p.ex. tuberculose), pour autant que l'on puisse invoquer des arguments relatifs à la sécurité de la société. La situation politique et judiciaire à Genève laisse toutefois supposer qu'une telle modification de la loi serait difficile à faire accepter. En effet, le jeûne de protestation représente avant tout une atteinte à la santé, voire à la vie, de la personne concernée, mais ne constitue par une menace pour la santé et/ou la sécurité publiques dans le contexte sociopolitique actuel à Genève.

      Cette même loi K 1-80 donne une valeur légale à des directives anticipées venant du patient (art.5 al.3) et le médecin se doit de l'assister dans cette démarche (art.9 al.2). Ces articles de lois sont relativement innovateurs du point de vue médico-légal, introduisant la possibilité d'établir des directives anticipées et la protection de telles directives écrites par la loi. Le texte de loi actuel ne permet toutefois pas explicitement de dire si la possibilité de directives anticipées devrait être systématiquement présentée au patient dans tous les cas de jeûne de protestation.

      L'art.7 al.1 pose probablement les problèmes pratiques les plus courants dans son application ; il ne concerne toutefois que les patients hospitalisés, c'est-à-dire séjournant au Quartier Cellulaire Hospitalier.

a) Objectifs

      Les données épidémiologiques montrent que le jeûne de protestation, s'il peut ne jamais concerner nombre de médecins, est un problème relativement fréquent en médecine pénitentiaire, susceptible de se présenter à tout médecin exerçant ne serait-ce que quelques mois en milieu carcéral. En outre, nous pouvons considérer cette situation comme un aspect spécifique de médecine pénitentiaire nécessitant des compétences appropriées pour garantir une prise en charge médicale adéquate (connaissance de quelques données physiopathologiques du jeûne, capacité à jouer un rôle de médiateur actif, respect du cadre légal, etc.).

      L'existence d'éventuelles lignes directrices a été fréquemment abordée dans le présent travail. Outre la tendance actuelle à développer des guides de pratique médicale (« guidelines »), de préférence fondés sur des preuves, afin d'améliorer la prise en charge de diverses affections médicales, des lignes directrices sont d'autant plus utiles dans le cas du jeûne de protestation que celui-ci est, comme nous l'avons vu, peu abordé dans la littérature médicale, et ce presque exclusivement dans des articles isolés. De plus, la prépondérance des aspects médico-légaux rend d'autant plus essentiel l'accès à des directives précises et spécifiques à chaque pays, voire à chaque institution.

      Il n'est pas possible de proposer une prise en charge « uniformisée » des détenus entreprenant un jeûne de protestation, tant les motivations et les situations rencontrées en médecine pénitentiaire sont diverses. En revanche, certains aspects, notamment d'ordre médico-légal, doivent être toujours pris en considération.

      Reprenant les objectifs initialement fixés ¹²¹ , les données collectées sur le jeûne de protestation permettent de proposer des recommandations adaptées à une prise en charge médicale adéquate. Les recommandations formulées par d'autres institutions ainsi que l'avis des personnels de santé en Suisse fournissent la base de ces recommandations. En revanche, il n'a pas été tenu compte de l'attitude des différents partenaires-cibles possibles, celle-ci n'ayant pas été étudiée.

b) Références utilisées

      Les recommandations de la Johannes Wier Foundation (JWF) offrent un modèle de prise en charge qui a servi de base au texte proposé. Certains paragraphes des recommandations proposées sont aussi inspirés des Déclarations de Malte et de Tokyo de l'AMM. L'ensemble des recommandations a été adapté à la législation genevoise, notamment la loi cantonale K 1-80.

      Les résultats du sondage effectué auprès des personnels de santé des institutions pénitentiaires en Suisse renseignent principalement quant à la possibilité d'une attitude coercitive dans la prise en charge médicale et l'attitude adoptée face à des directives anticipées lors de la décision de réanimer.

      Les résultats révèlent qu'une majorité des répondants excluent toute coercition afin de faire cesser le jeûne de protestation. On note que le terme coercition comprenait clairement dans le questionnaire le simple refus de certains médicaments en cas de jeûne. Il semble important de rappeler cette attitude de principe dans des directives de prise en charge. En effet, confronté à un cas réel, il pourra sembler beaucoup plus difficile de ne pas faire indirectement ou involontairement pression sur le détenu pour qu'il renonce à son jeûne, tant le risque d'apparition de complications médicales chez une personne initialement en bonne santé est insupportable pour le personnel médical et soignant.

      La décision de réanimer en dépit de la volonté du patient est retenue par la majorité des répondants. Etant donné que la législation cantonale genevoise impose toutefois de respecter les directives anticipées écrites par les patients, il serait dès lors utile d'utiliser un tel document pour préciser la volonté du jeûneur dans les situations à risque (p.ex. proposer systématiquement aux patients menant encore un jeûne de protestation de rédiger des directives anticipées au moment de leur admission au Quartier Cellulaire Hospitalier). Dans les autres cas, le plus probablement des situations urgentes non anticipées, la décision de réanimer reviendrait au médecin responsable.

      Les directives anticipées sont un élément clef de la prise en charge d'un jeûne de protestation, susceptible de jouer un rôle fondamental suivant l'évolution de certains cas. Il semble indispensable de ce fait d'informer clairement le patient jeûneur que le médecin a l'obligation légale de respecter des directives anticipées. En effet, si des directives anticipées sont systématiquement sollicitées et le cas échéant respectées par le médecin, au terme de la loi, et que le patient jeûneur ne le réalise pas, faute d'une information adéquate, les intérêts présumés du patient risquent de ne plus correspondre à ses désirs réels, ayant sous-estimé l'importance des directives qu'il aurait laissées avant de perdre la capacité de revenir sur celles-ci ; une telle situation est contraire au sens de la loi, qui a pour but de protéger les intérêts du patient.

c) Recommandations

      Les recommandations proposées pour la prise en charge des jeûnes de protestation dans les institutions pénitentiaires genevoises figurent dans l'annexe B (chap. 11.B.1), à laquelle nous vous proposons de vous référer à présent.

      Ces recommandations concernent principalement la prise en charge de jeûnes de protestation individuels dans les institutions pénitentiaires genevoises. Pour la prise en charge des participants à un jeûne collectif, on pourra se référer aux recommandations proposées dans la thèse de F. Deshusses [48], en tenant compte des particularités relatives à la prise en charge de citoyens libres.

d) Commentaires sur l'adaptation des références utilisées

      Les recommandations pour la prise en charge des jeûnes de protestation proposées ici reprennent largement les principes des Déclarations de l'AMM et du manuel de la JWF. Toutefois, il a été tenu compte des particularités relatives aux institutions pénitentiaires genevoises et à la législation cantonale par quelques adaptations qui sont commentées ici.

      Parce qu'il n'existe pas de données précises dans la littérature médicale, il semble raisonnable d'examiner les jeûneurs au moins une fois par semaine (plutôt que quotidiennement), étant bien sûr admis que, à la demande du jeûneur et/ou si son état le nécessite, les consultations peuvent se faire à une fréquence plus élevée.

      La capacité de discernement doit être évaluée dans chaque cas de jeûne, comme le recommande la Déclaration de Malte de l'AMM. Elle le sera au moins à l'annonce de chaque jeûne et réévaluée régulièrement en fonction de l'évolution du patient concerné. L'appréciation de la capacité de discernement par le médecin doit être systématiquement reportée dans le dossier médical.

      Les recommandations de la JWF et la Déclaration de Malte de l'AMM sont en opposition à propos du secret professionnel qui s'applique pour les directives anticipées. L'AMM indique seulement que les directives du patient sont également protégées par le secret médical (art. 3. des dites directives). La JWF en revanche précise que les directives anticipées sont susceptibles d'être rendues publiques (paragraphe 10.). Ceci permet de préciser qu'une évolution défavorable sur le plan de la santé est le résultat de la volonté du jeûneur, et non une complication imprévisible, un échec de traitements administrés ou une négligence médicale, ayant ainsi pour objectif de donner toute sa valeur à la démarche du jeûneur qui apparaît comme un acteur responsable. Cette dernière approche a notre préférence.

      Le fonctionnement actuel du service médical à la prison de Champ-Dollon, défini selon la législation cantonale genevoise, ne permet pas l'intervention d'un médecin de confiance. Toutefois, compte tenu de l'indépendance administrative du service médical vis à vis des autorités judiciaires et pénitentiaires, ainsi que de la possibilité du détenu de choisir entre les différents médecins du service médical, la garantie d'une prise en charge médicale adéquate est assurée. Ceci d'autant plus que le service est placé sous la responsabilité de l'IUML, dont la vocation universitaire offre à ses collaborateurs/trices la possibilité de bénéficier d'une formation optimale et d'un encadrement adapté dans le domaine spécialisé que représente la médecine pénitentiaire. La visite du médecin traitant habituel est par ailleurs possible.

a) Attitude des partenaires-cibles

      Dans l'objectif D), nous nous proposions de tenir compte, dans la préparation des recommandations relatives à la prise en charge des jeûnes de protestation, de l'attitude des différents partenaires-cibles, précisée au moyen d'un questionnaire.

      Il n'a pas été possible en fait de déterminer clairement qui sont les partenaires-cibles, ou d'identifier une population privilégiée en particulier. Selon Troisier [93], le jeûne de protestation « est le refus par un sujet non malade mental, des aliments dans un but de protestation ou de revendication, soit contre le régime pénitentiaire, soit contre l'autorité judiciaire le plus souvent ». C'est effectivement ce qui ressort de l'étude des cas à Genève. Pourtant, on ne sait si Troisier fonde son affirmation sur des données épidémiologiques ou sur son expérience personnelle. Quant à nous, il n'a pas été possible d'identifier précisément le partenaire-cible dans chaque cas. Une alternative aurait été d'adresser un questionnaire aux juges d'instruction ; celle-ci n'a pas été retenue en pratique, car on peut douter qu'ils soient réellement les partenaires-cibles privilégiés, et de ce fait que leur attitude soit représentative.

b) Tenue des dossiers

      La collecte de données épidémiologiques dans les institutions pénitentiaires genevoises a permis d'établir un certain profil du jeûne de protestation en milieu carcéral. Nombre de données sont toutefois incomplètes, principalement en raison de la disparité dans la tenue des dossiers médicaux. Il s'agit bien sûr d'un problème inhérent à une recherche rétrospective. Toutefois, non seulement dans la perspective de recherches et d'analyses rétrospectives futures mais aussi afin d'assurer une cohérence dans la prise en charge des patients en jeûne, une tenue plus stricte de certains éléments des dossiers médicaux serait utile et nécessaire.

      Les éléments suivants en particulier devraient pouvoir systématiquement figurer dans tout dossier médical de jeûneur : date de la consultation, médecin du jour, motif de consultation, poids lors de la première consultation, et en cas de jeûne de protestation poids à chaque consultation, évaluation de la prise alimentaire (solide et liquide), motifs de protestation et partenaire-cible impliqué, éléments cliniques en relation avec le jeûne, prise habituelle ou occasionnelle de médicaments et drogues, complications d'éventuelles comorbidités.

c) Prise en charge fondée sur des preuves

      Nous avons vu que les recommandations émises ici ou par d'autres auteurs ont un fondement empirique. On ne dispose pas de données scientifiques dans la littérature. A l'avenir, il serait très utile de pouvoir suivre de façon rigoureuse l'évolution dans chaque cas de jeûne de protestation et de comparer l'effet des différentes attitudes possibles (voir 4.C.1.b)(2)) de la part du personnel de santé. En outre, il apparaîtrait quels risques sont encourus si des attitudes différentes sont adoptées, en cas de défaut de logique au sein d'un service de santé pénitentiaire.

      Cela reviendrait à mener, de préférence, une étude contrôlée dans une population de détenus menant un jeûne de protestation. Toutefois, de telles études sont relativement difficiles en médecine pénitentiaire. En effet, il faut tenir compte des effectifs souvent faibles des populations de cas à disposition. Une étude multicentrique permettrait d'augmenter les effectifs étudiés ; toutefois, la comparaison entre différents services médicaux nationaux ou entre les services médicaux de pays différents présenterait des biais évidents de sélection et des populations de cas difficilement comparables.

      De plus, de telles études présentent des problèmes éthiques importants. Il serait entre autres difficile d'admettre des prises en charges différentes au sein d'une même institution (risque de critiques, de contradictions, aspects de la prise en charge non modifiables car régis par la législation, etc.). A défaut de données fondées sur des preuves, il nous semble raisonnable pour l'instant d'adopter empiriquement un rôle de médiateur actif dans la prise en charge des jeûnes de protestation en médecine pénitentiaire.