[1] Il ne fait en particulier pas partie des diagnostics différentiels d'inclusion ou d'exclusion de la rubrique F50 (Troubles de l'alimentation) du Chapitre V (Troubles mentaux et troubles du comportement).
[2] Pour une description du Quartier Cellulaire Hospitalier et des institutions pénitentiaires genevoises, voir 6.B., point 1. La situation pénitentiaire genevoise.
[3] Dossier QCH N°8905.
[4] Une telle extension de la revendication est décrite ; ainsi, constatant le traitement de faveur dont bénéficie un détenu jeûnant ou refusant un traitement, des codétenus ont également entrepris des jeûnes de protestation ou refusé des traitement tels qu'une insulinothérapie (voir [38]).
[5] L'étude épidémiologique dans les institutions genevoises rapporte 12 cas de jeûne absolu (grève de la soif) sur les 19 jeûnes de protestation ayant justifié une admission au Quartier Cellulaire Hospitalier (soit 63% des cas). A la prison de Champ-Dollon, ce taux n'approche que 30% environ, comprenant de plus des cas où la restriction hydrique n'est qu'un chantage que le détenu ne met finalement pas en application.
[6] Le « Rôle du médecin » est ainsi défini dans ses grandes lignes dans le code de déontologie médicale suisse :« Le médecin a pour mission de protéger la vie de l'être humain, de promouvoir et de maintenir sa santé, de soigner les maladies, d'apaiser les souffrances et d'assister les mourants jusqu'à leur dernière heure. »[67]
[7] En incitant le jeûneur à interrompre son action, le médecin risque d'avoir une attitude coercitive. Il se doit d'être attentif au cadre médico-légal de sa relation et aux règles déontologiques ayant cours dans son pays. De plus, les Déclaration de l'AMM proscrivent de faire pression sur un jeûneur pour qu'il se nourrisse [31].
[8] Voir p.ex. l'art. 4 du code de déontologie de la FMH [67].
[9] Exception thérapeutique du médecin.
[10] A Genève (loi K 1-80).
[11] Il reste à définir ce que « intégralement » signifie.
[12] Voir les données épidémiologiques concernant la prison de Champ-Dollon, 7.E.
[13] On peut rappeler ici les cas déjà cités plus haut d'opposants au régime du roi Hassan II au Maroc [8].
[14] Pour une description proprement dite du service médical de la prison de Champ-Dollon à Genève, voir aussi 6.B.
[15] Dossier 84.781.R.
[16] Service de l'Application des Peines et Mesures.
[17] Dossier N° 86.573.B.
[18] Unité de sociothérapie au sein de la prison de Champ-Dollon.
[19] Le syndrome carcéral (ou « réaction carcérale »), survient typiquement vers le 10ème jour d'une détention et sous la forme de divers symptômes psychosomatiques importants (nervosité, insomnie, céphalées, troubles digestifs, idéation suicidaire, comportement auto-agressifs y compris le refus alimentaire ou de soins) [83, p.24].
[20] Les kilocalories (kcal) sont couramment employées mais on devrait lui préférer le Joule (J) qui est l'unité SI (système international) ; 1 kcal est l'énergie nécessaire pour élever de 1 °C la température de 1 litre d'eau pure. 1 kcal = 4.1855 kJ.
[21] Dossier N° 8905.
[22] BMI(Body Mass Index) = poids(kg) / taille(m)2.
[23] L'autopsie d'un détenu irlandais, décédé au cours d'un jeûne de protestation, a imputé le décès à une pneumonie dans le contexte de la baisse de l'état général secondaire au jeûne ; il était toutefois aussi admis que la pneumonie ait été favorisée par l'alimentation par sonde nasogastrique [9].
[24] Dans certains pays, le geste est en pratique délégué à du personnel non qualifié. A titre d'exemple, voir la situation décrite dans certaines prisons marocaines [42].
[25] Sous réserve du contexte même du jeûne de protestation qui peut en tant que tel, représenter une situation justifiée de refus de traitement
[26] Art. 13 et 16 CC suisse.
[27] Formulation synonyme et plus adéquate que « consentement éclairé » (voir [61]).
[28] Axes patient-médecin-partenaire-cible et jeûneur-témoin-partenaire-cible.
[29] Voir p.ex. l'art. 5 du code de déontologie de la FMH [67].
[30] Inscrit en droit suisse dans l'art. 128 CP. Voir également le cade de déontologie de la FMH (« Le devoir d'assistance en cas d'urgence demeure applicable en toutes circonstances. ») [67].
[31] Ces règles déontologiques sont toutefois habituellement soumises à la législation générale ; c'est du moins le cas en Suisse (« La législation fédérale ou cantonale, en particulier le droit sanitaire cantonal, prime dans tous les cas le code de déontologie. » [67]).
[32] Article 12.
[33] Article 3.
[34] Affaire Holden vs Chapman.
[35] Affaire Commissioner of Correction vs Myers.
[36] Robb vs Home Secretary (1995) 1 FLR 412.
[37] Ratifiée par la Suisse le 28.11.1974.
[38] Ses recommandations n'ont pas force légale mais influencent les décisions juridiques et le processus législatif (plusieurs lois cantonales s'y réfèrent) [2].
[39] Ce paragraphe a servi de base pour construire le questionnaire adressé aux responsables nationaux, tel qu'il est présenté en annexe (C.2) ; en effet il aborde des aspects éthiques essentiels en rapport avec le jeûne de protestation ; de plus il concerne les individus en prison.
[40] Le texte de la Déclaration de Malte ainsi que le Ve paragraphe de la Déclaration de Tokyo ont servi de base à une grille d'analyse (Tableau 3) dans laquelle ont été intégrés les éléments de comparaison entre les pays étudiés (voir Tableau 7).
[41] Selon art. 384 du Code Pénal suisse.
[42] Estimation de J. Reymond, directeur du SAPEM
[43] « Si un patient capable de discernement manifeste le désir de refuser ou d'interrompre un traitement ou des mesures de survie, sa volonté doit être respectée. »
[44] « Lorsque le médecin est en présence d'une déclaration écrite rédigée antérieurement par le patient alors qu'il était encore capable de discernement, celle-ci est déterminante. »
[45] « Le médecin veille à ce que le patient reçoive les informations médicales nécessaires sur son choix et ses conséquences et s'assure que ces informations soient comprises. »
[46] « c'est-à-dire présentant une maladie ou un traumatisme que le médecin juge irréversible et qui conduira à une mort prochaine en dépit de tout traitement. »
[47] « entraînent un état végétatif chronique suite à des lésions cérébrales irréversibles, qu'elles soient localisées ou diffuses. »
[48] Citant l'Académie suisse des sciences médicales, paragraphe 1.2 (renonciation à des mesures déterminées de survie).
[49] En sachant que certaines complications mineures mais clairement ressenties par le jeûneur (p.ex. polyneuropathie périphérique) auront en elles-mêmes un effets dissuasif.
[50] Ce n'est pas toujours le cas en pratique.
[51] Dans le cas du médecin ou d'un autre membre du service médical, celui-ci doit obtenir l'accord du détenu.
[52] De plus, il convient encore de préciser que, depuis le 1.01.1999, l'IUML fait partie des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), ce qui renforce encore son indépendance administrative vis-à-vis des autorités judiciaires et pénitentiaires.
[53] Dans le monde carcéral, les caïds sont les chefs de sous-groupe sociaux, culturels et/ou ethniques au sein de la population des détenus et bénéficiant d'un certain pouvoir, acquis par le biais de pressions violentes.
[54] On retrouve ici la notion évoquée plus haut concernant la mission de l'Etat qui doit garantir à la société qu'un coupable sera puni pour la faute commise. Le juge a pour but d'instruire une affaire, et en cas de culpabilité de permettre une condamnation et mener à l'exécution de la peine. En succombant des suites de son jeûne, le détenu échapperait à cette procédure et empêcherait le partenaire-cible d'atteindre ses propres objectifs.
[55] Article 16, Code Civil suisse : « Toute personne qui n'est pas dépourvue de la faculté d'agir raisonnablement à cause de son jeune âge, ou qui n'en est pas privée par suite de maladie mentale, de faiblesse d'esprit, d'ivresse ou d'autres causes semblables, est capable de discernement dans le sens de la présente loi. »
[56] Concernant les éléments intellectuel et volontaire de la capacité de discernement, voir [74].
[57] Selon les recommandations de la Johannes Wier Foundation (JWF) [42].
[58] On peut citer par exemple une lettre du médecin-chef de l'IUML adressée à un détenu, médecin de profession, laissant entrevoir la possibilité d'un suivi par un médecin extérieur, afin de régler un conflit sur la qualité des prestations du Service médical pénitentiaire.
[59] D'où l'importance, encore une fois, d'obtenir des directives anticipées écrites de la part du patient.
[60] A l'époque, la question de la nutrition forcée a suscité de vifs débats et a mené au transfert de la décision du traitement de l'autorité sur le corps médical britannique. Un autre cas de conscience pour la communauté médicale était de déterminer comment et quand mettre un terme à la nutrition forcée une fois celle-ci entreprise, si le jeûneur est déterminé à poursuivre son action [7, 9].
[61] Dossier QCH 9105.
[62] Art. 122, 123 et 125 CP et art. 28 CC.
[63] Reconnu comme un droit constitutionnel par le Tribunal fédéral depuis 1964 et dans l'art. 10 de la nouvelle Constitution fédérale du 18.04.1999.
[64] La formulation du texte n'est pas explicite mais suggère que cette prise de position contre l'alimentation forcée concerne toute la durée du jeûne de protestation.
[65] Entrée en vigueur le 1.02.1989.
[66] En témoigne le refus par le médecin responsable au QCH de respecter une demande formelle par un patient de ne pas être réanimé en cas de complication du jeûne de protestation (dossier N° 9207, jeûne de protestation survenu en 1992).
[67] Arrêts du Tribunal fédéral.
[68] Voir l'art. 12 du code de déontologie de la FMH.
[69] Secret médical, art. 321 CP.
[70] Art. 19 al. 2 CC.
[71] ATF 114 Ia 350, 364.
[72] A titre d'exemple, un détenu de la prison de Champ-Dollon (dossier N° 9207) a été longtemps isolé en Quartier de haute sécurité, ce qui a entre autres motivé certains de ses jeûnes de protestation (même si l'on peut dans ce cas précis plus soupçonner un espoir d'évasion qu'un problème de solitude).
[73] Dans certains cas toutefois, l'expertise du médecin est régulièrement requise. A titre d'exemple, lorsqu'un individu cherche à passer pour un mineur afin d'obtenir certains droits et avantages, un radiologue tentera de déterminer son âge osseux.
[74] Nous relevons ainsi dans les registres infirmiers : « Combien de temps allons-nous encore donner tel médicament ?»
[75] A titre d'exemple, un médecin prescrit du Nozinan® à un patient détenu effectuant un jeûne de protestation, avec cette observation : « Calme et augmente l'appétit ».
[76] Dr Muños Fernandez a été assassiné le 27.03.1990.
[77] « En aucun cas le médecin ne cessera d'apporter une aide au patient qui en aura besoin en raison d'une tentative de suicide, d'une grève de la faim ou d'un refus de traitement. Il respectera la liberté du patient et tentera de le persuader pour qu'il abandonne son attitude. Il appliquera, dans les situations limites, l'assistance médicale d'urgence, avant de demander l'aide de la justice. »
[78] Ainsi, selon J. Ripollés, professeur de droit pénal, « la situation change totalement lorsque le détenu perd conscience. Même s'il a laissé des instructions claires, il n'est pas certain que sa décision ait prévu la perte de conscience dans laquelle il se trouve, et, plus important encore, il a perdu la capacité de changer d'avis. »
[79] A titre d'exemple, Terence MacSwiney qui décéda des suites d'un jeûne de protestation en 1920, après 74 jours[62] ou encore Michael Gaughan qui décéda en 1974, après 56 jours[9].
[80] En théorie, la nouvelle attitude n'interdisait pas non plus la nutrition forcée, en faisant une décision purement médicale[7]. En pratique, les cas d'alimentation forcée se firent de plus en plus rares et il n'y en eu pas lors de la crise de 1980-1981.
[81] En raison des différentes législations cantonales et règlements d'application des peines au niveau local, il n'y a a priori pas d'unité de doctrine dans la prise en charge des détenus par les services de santé, raison pour laquelle nous avons choisi de décrire la prise en charge au niveau d'un seul canton. On note toutefois que le Quartier Cellulaire Hospitalier de Genève est l'une des quatre structures destinées à l'hospitalisation de détenus en exécution de peine, desservant toute la Romandie, en vertu du concordat d'exécution des peines et mesures sur l'ensemble des cantons romans et du Tessin.
[82] En tenant compte d'une éventuelle manifestation antérieure de volonté du jeûneur dans le dossier médical ou sous forme de directives anticipées.
[83] On dispose toutefois d'une statistique des jeûnes de protestation en France en général et aux Baumettes en particulier de 1975 à 1983, qui est présenté au point 7.D.3 Comparaison entre la prison de Champ-Dollon et la prison-hôpital des Baumettes. Un autre auteur rapporte environ 1200 cas de jeûne de protestation pour une population carcérale d'environ 100 000 détenus [3].
[84] Hormis les données présentées au chapitre 7.
[85] 95% IC = 95% de l'intervalle de confiance.
[86] Estimation faite en comptant le nombre d'observations par jour dans plusieurs échantillons de pages choisies au hasard.
[87] Comme cela a été dit, Reyes fixe ainsi des critères plus stricts pour l'identification des jeûnes de protestation parmi les populations auprès desquelles le CICR intervient, principalement pour des raisons pratiques vu le plus grand nombre de patients par médecin.
[88] Principalement lors de la tournée des cellules par l'infirmière de service pour la nuit.
[89] Dossier 86.573.B
[90] De même que l'on distingue entre récidive d'un cancer en rémission et nouveau cancer.
[91] Depuis que la présente étude a été effectuée, un premier cas de jeûne de protestation collectif a eu lieu à l'automne 1999 à la prison de Champ-Dollon et a duré moins de 48 heures. Bien que très brève, cette action n'a pas manqué de faire la une de la presse genevoise.
[92] P.ex. les Etablissements de la plaine de l'Orbe.
[93] Un détenu a été transféré à 2 reprises à l'occasion d'un même jeûne.
[94] Certains des détenus entreprenant plus d'un jeûne de protestation durant la période étudiée.
[95] Il y a 19 hospitalisation pour 18 jeûnes de protestation car l'un des jeûnes a motivé 2 hospitalisations distinctes.
[96] Les calculs en rapport avec la durée des jeûnes de protestation concernent 17 cas de jeûne de protestation, la durée précise du jeûne étant inconnue dans l'un des cas et le cas admis à 2 reprises n'étant compté qu'une fois.
[97] Statistiques de la prison de Champ-Dollon pour 1994.
[98] Hypothèse de J. Reymond, directeur du SAPEM.
[99] Population quotidienne moyenne.
[100] Communication personnelle du médecin-adjoint responsable du service médical depuis 1991.
[101] Ainsi, la plus grosse prise dans une cellule rapportée dans les registres comprenait 32 cp de Daonil, 11 cp de Lodine, 50 cp de Varemoïd, 24 suppositoires de Varecort, 243 cp de Valium 10 mg, 4 cp de Valium 5 mg et 22 cp de 8 autres substances différentes.
[102] Cela signifie que sur 100 000 détenus incarcérés, 760 en moyenne entameront un jeûne de protestation durant leur séjour.
[103] Cela signifie que l'on pourrait s'attendre à 5584 jeûnes de protestation par an si la population résidente moyenne était de 100 000 détenus (au lieu de 308 pour la période étudiée).
[104] Bernheim, cité dans [2].
[105] Gostin, cité dans [2].
[106] P.ex. incidence annuelle pour 100 000 admissions ou pour 100 000 nuitées (population quotidienne moyenne), ou encore pour 100 personnes-années (person-years).
[107] Sur 14 études citées concernant des institutions pénitentiaires, seule deux rapportent un taux supérieur à 60/100 000 nuitées (54/100 000 dans la prison de l'Oregon étudiée par J. Batten). Sur 8 études concernant des hôpitaux psychiatriques, 6 rapportent un taux supérieur à 60/100 000, avec des taux entre 218 et 530/100 000 dans les institutions étudiées par J. Batten.
[108] En 1994
[109] En 1992
[110] Soit plus de 5 fois supérieure à l'incidence de la tuberculose active dans la population générale de l'état du Maryland, selon l'étude citée.
[111] En 1991, l'incidence de la tuberculose en Californie était de 17.4/100 000 habitants, selon l'étude citée.
[112] Un taux pour 100 individu-années (person-years) se calcule en fonction du nombre d'individus suivis et de la période d'observation permise par l'étude. Il peut ensuite se comparer à l'incidence de la même affection dans la population générale, en tenant compte d'un facteur 1000. P.ex. un taux de séroconversion VIH de 0.6/100 individu-années équivaut à 600/100 000 individus.
[113] De 1994 à 1997, l'incidence des nouveaux cas de syphilis est passé de 39.2 à 8.9/100 000 femmes dans la population générale de la ville de New York, selon l'étude citée.
[114] En dehors de la période étudiée, on rapporte au Quartier Cellulaire Hospitalier le cas d'un détenu effectuant un jeûne de protestation prolongé et présentant un accident vasculaire cérébral ischémique régressif [2, cas No16]. On note également un décès, attribué par l'autopsie à une probable pathologie myocardique associée à un état de dénutrition, chez un détenu schizophrène considéré comme incapable de discernement et présentant à plusieurs reprise des refus alimentaires prolongés [2, cas No19].
[115] p.ex. dossier QCH 9301, ex-femme du jeûneur.
[116] Appréciation faite d'après les notes des dossiers étudiés.
[117] Voir objectif : « identifier des aspects que les Déclarations internationals n'abordent pas, à l'aide de données disponibles concernants le jeûne de protestation (littérature, notesde services, avis d'experts). »
[118] Plus précisément défini à l'art. 321 du Code pénal suisse.
[119] Voir l'objectif , : « ééééàéééééèé »
[120] Voir l'objectif C) : « établir les caractéristiques épidémiologiques du jeûne de protestation dans des institutions pénitentiaires de Genève (prison préventive de Champ-Dollon et Quartier cellulaire hospitalier), sur la base des registres et dossiers, et les mettre en parallèle avec celles de la Prison des Baumettes (Marseille, France). »
[121] Voir l'objectif D) : « Proposer des recommandations pour la prise en charge des jeûnes en milieu pénitentiaire, en tenant compte a) des résultats d'un sondage sur les aspects sensibles du problème auprès des personnels de santé potentiellement concernés par ces recommandations, b) de l'attitude des différents partenaires-cibles, précisée au moyen d'un questionnaire et c) des observations faites au travers des objectifs précédents. »
[122] Adaptation des données statistiques du Département de Justice et Police et des Transports de l'Etat de Genève.
[123] JWF 1. ; Malte D 2.4. Les références citées tout au long des présentes recommandations se rapportent aux recommandations de la Johannes Wier foundation (JWF), aux Déclaration de Malte et Tokyo de l'AMM, et à la loi genevoise K 1-80, avec le numéro de paragraphe ou d'article correspondant.
[124] On rapporte à la prison de Champ-Dollon le cas d'un ressortissant étranger ne comprenant aucune langue européenne et présentant un refus alimentaire apparemment non motivé. Il sera à plusieurs reprises réalimenté par sonde nasogastrique et perfusions au Quartier cellulaire psychiatrique, jusqu'à ce qu'une expertise psychiatrique effectuée dans une langue bien comprise par le patient conclue à l'absence de psychopathologie et mette le manque de revendications sur le compte d'une attitude culturelle et de la barrière linguistique[cas No17].
[125] JWF 3.
[126] JWF 4.
[127] JWF 8.
[128] JWF 5.
[129] JWF 6.
[130] Loi K 1-80 art 1 ; JWF 7. ; Malte D 2.4 ; Tokyo 5.
[131] JWF 7.
[132] Malte D 6.
[133] JWF 8.
[134] JWF 9.
[135] JWF 9. ; Malte P 1.2.
[136] JWF 10.
[137] Tokyo 5.
[138] Loi K 1-80 art. 5 al. 5.
[139] JWF 10.
[140] Loi K1-80 art. 9 al. 2.
[141] JWF 11. ; Malte D 3.
[142] Loi K 1-80 art. 5 al. 4.
[143] Loi K 1-80 art. 5 al. 3. ; Tokyo 5.
[144] Malte D 5.
[145] Malte D 2.3
[146] Malte P 4.
[147] Malte 2.2.
[148] JWF 12.
[149] Malte D 2.1.
[150] JWF 13.
[151] Malte D 2.5.
[152] Loi K 1-80 art. 3.
[153] Responsabilité médicale fixée par la législation cantonale genevoise.
[154] Il existe également une version en allemand de la lettre et du questionnaire.